胰腺原发性鳞状细胞癌1例

冯润林 王燕

昆明医科大学第二附属医院病理科（昆明650101）

患者男，62岁，因“发现全身皮肤黏膜、巩膜黄染1个月余”于2016年4月28日入院。1个月前无明显诱因出现皮肤黄染，伴上腹不适、食欲减退、乏力、体质量减轻。患者精神可，睡眠差，饮食差，大便陶土样改变，小便浓茶样改变。查体：皮肤黏膜黄染，全身浅表淋巴结无肿大，腹部平坦、对称，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及异常肿块。肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性。

入院后完善相关检查：（1）血常规：WBC 7.9×109/L，NEUT 8.20×109/L。（2）血清肿瘤标记物：CEA 8.18 ng/mL，CA199 606.02 kU/L，CA50 ＞ 180 U/mL。（3）血尿淀粉酶均为阴性。（4）B超检查示于胰头位置处探及一大小约3.7 cm×2.8 cm低回声结构，边界尚清，形态欠规整，其内回声尚均，多考虑胰头癌并主胰管扩张。（5）CT检查示胰头部见软组织团块影，不均匀强化，主胰管扩张，考虑胰头癌。（6）MRI检查示胰腺体尾部稍萎缩，胰腺头部见类圆形稍长T1稍长T2信号影，边界不清楚，大小约3.12 cm×3.19 cm×4.27 cm，增强扫描动脉期强化，较周围正常胰腺弱，后期轻度不均匀轻度强化，考虑胰头癌。综合上述病史、临床表现及辅助检查，临床诊断为胰腺占位性病变。术中探查见胆囊肿大，胆总管明显扩张，直径约1.7 cm；胆总管下端壶腹部扪及1.5 cm×1 cm大小质硬肿块，未侵及下腔静脉，未触及肿大淋巴结。行胰十二指肠根治术并送病检。

病理检查：（1）巨检：带十二指肠的胰腺组织一块，总长约17 cm，周径约2.5 cm，于胰腺处见大小约3.4 cm×3.0 cm×2.5 cm的肿块一个，切面灰白，质实，未见正常的胰腺小叶结构，肿块压迫十二指肠大乳头并侵犯周围正常十二指肠肠壁。（2）镜检：胰腺破坏严重，部分小叶结构尚存，其间散在鳞状细胞癌巢（图1）；癌细胞呈不同程度的分化，细胞核大小不一，有较多病理核分裂象。分化好的区域细胞呈多角形或圆形，可见胞质丰富，红染，细胞间桥清晰可见，形成典型角化珠（图2）；分化差的区域细胞较小，呈短梭形、椭圆形或不规则形，未见角化及细胞间桥，未见腺样结构。残存胰腺腺泡萎缩，间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润（图3）。瘤细胞胞核大，卵圆形、短梭形、明显异型，核染色质粗，核仁明显、核分裂易见（图4）。（3）免疫组化标记：瘤细胞 P63（图 5）、CK、EMA、CK5/6均（+），P40、CK19、CK7均（+），MOC⁃31、CEA、CK20、Villin、Syn、CgA、CD56均（-），KI67阳性率约40%。

图1 胰腺结构严重破坏，周边见小叶结构尚存，其间散在鳞状细胞癌巢（HE×200）Fig.1 Severe destruction of the structure of the pancreas，see the surrounding leaflet structure survived，during which scattered squamous cell carcinoma nest（HE × 200）

图2 癌细胞呈多角形或圆形，可见胞质丰富，红染，细胞间桥清晰可见，形成典型角化珠（HE×200）Fig.2 Cancer cells were polygonal or circular，showing abundant cytoplasm，red staining，clear intercellular bridges，the formation of typical keratinizing beads（HE × 200）

图3 癌细胞呈条索状，间质纤维组织增生，伴淋巴细胞浸润（HE×200）Fig.3 Cancer cells were cord-like，interstitial fibrous tissue hyperplasia，with lymphocyte infiltration（HE × 200）

图4 癌细胞胞核大，明显异型，核染色质粗，核仁明显、核裂易见（HE×400）Fig.4 Large nuclei of cancer cells，obvious atypi⁃cal，nuclear chromatin thick，obvious nucleoli，nuclear fissure is easy to see（HE × 400）

图5 免疫组化P63胞核呈弥漫强阳性（HE×200）Fig.5 Immunohistochemical P63 nu⁃clei were diffusely strong positive（HE × 200）

病理诊断：（1）胰腺：中⁃低分化鳞状细胞癌，癌组织浸润十二指肠壁肌层，胆总管断端未见癌，淋巴结24枚未见癌转移（0/24）。（2）胰腺导管上皮内瘤变 panIN⁃2，⁃3，局灶癌变伴微浸润。

讨论 胰腺癌的遗传演进从组织学正常上皮到低级别胰腺上皮内瘤变（panIN1 panIN2）、高级别胰腺上皮内瘤变（panIN3）和浸润性癌，伴随特异性遗传改变的积累。其中90%以上为胰腺导管腺癌，而胰腺原发性鳞状细胞癌实属罕见，虽有几例胰腺原发性鳞状细胞癌的相关报道，但部分学者认为纯粹的鳞状细胞癌可能是腺鳞癌的亚型。针对这一观点，笔者对本病例进行了广泛病理取材和镜下观察，均未见腺癌成分，同时本病例全身其他部位检查无异常，亦无其他部位鳞癌病史，故排除了胃肠道、肺部、食管等其他部位鳞癌转移至胰腺可能。由于本病例尚存在胰腺导管上皮内瘤变panIN⁃2，⁃3，和局灶癌变伴微浸润，即存在常规胰腺癌发生发展的模式，故亦不能排除腺鳞癌亚型的可能，只是本病例以鳞癌成分占绝对优势。

鉴别诊断：（1）转移性鳞状细胞癌：由身体其他部位鳞癌转移到胰腺的病例亦少见，两者组织形态难以鉴别，须根据临床资料及相关检查予以排除。（2）腺鳞癌：此型由导管腺癌和鳞癌混合而成，其中鳞癌成分不少于30%，同时可见腺癌成分以及胰腺导管上皮内瘤变。（3）黏液表皮样癌：包括表皮样细胞、黏液细胞和中间细胞，多成大的巢、片状结构排列，一般无明显角化，同时细胞内含黏液，用PAS染色阳性，并可见明显黏液柱状上皮分化。

总之，胰腺原发性鳞状细胞癌是一种胰腺罕见的高度侵袭性肿瘤，常常伴有局灶浸润和转移，放疗及化疗并不能改善患者预后，80%以上的病例在诊断时已不可切除，5年存活率不到1%，目前外科手术是其唯一有效的治疗手段。