81例早期食管癌内镜及临床特征分析

李春霞， 杨莹莹， 沈小春， 樊 玲， 刘凯军， 杨 婧， 陈东风， 兰春慧

1.陆军军医大学大坪医院消化内科，重庆 400042； 2.解放军第163中心医院干部病房

我国是世界上食管癌高发地区之一，90%被发现的食管癌已是中晚期癌，5年生存率仅为10%～20%[1]，临床预后差。近年来，随着窄带成像(narrow band imaging，NBI)、蓝激光成像(blue laser imaging，BLI)、放大内镜(magnifying endoscopy，ME)、内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)等内镜设备及技术的发展，带动了早期食管癌的内镜下诊断技术的提高和内镜下治疗水平的提升。早期食管癌通常经内镜下治疗即可根治，疗效与外科手术相当，且创伤小、恢复快，5年生存率可超过95%[2]，因此，早发现、早诊断、早治疗对于食管癌患者的预后有极大的临床意义。本文对第三军医大学大坪医院2016年7月至2016年12月内镜下发现的81例早期食管癌的镜下表现及临床特点进行分析总结，以提高对早期食管癌的认识。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析陆军军医大学大坪医院消化科内镜中心2016年1月至2016年12月通过病理活检和/或ESD术后病理，以及外科手术后病理明确诊断的早期食管癌患者共81例。纳入标准：活检病理或术后病理诊断符合巴黎分型[3]中为食管早期癌的患者，不区分年龄、性别；排除标准：超声胃镜检查提示侵及外膜层以及术后病理提示病变浸润超过固有肌层的患者。

1.2方法2002年消化道肿瘤巴黎分型[3]中指出：浅表食管癌分为肿瘤局限于黏膜层的M期癌及浸润至黏膜下层未达固有肌层的SM期癌。巴黎分型将早期食管癌内镜下分型分为3型，即0-Ⅰ型(隆起型)、0-Ⅱ型(平坦型)、0-Ⅲ型(凹陷型)。内镜下NBI-ME对早期食管癌的判断参考日本食管学会的JES分型[4]，该分型将食管黏膜浅表血管分为A型和B型。A型为轻度异常或没有异常的血管，B型为异常的血管。B型有3个亚型：B1型、B2型、B3型，分别提示肿瘤浸润至M1/M2，M3/SM1，SM2或更深。该分型描述还包括无血管区域(a vascular area，AVA)。AVA直径≤0.5 mm为小AVA(AVA-small)，0.5～3 mm为中AVA(AVA-middle)，≥3 mm为大AVA(AVA-large)，AVA与肿瘤的浸润深度也有关，分别提示浸润深度达到了M1/M2、M3/SM1、SM2或更深。

2 结果

2.1人群分布早期食管癌共81例，男69例，女12例，男女比例为5.75∶1，男性比例明显高于女性(85.19%vs14.81%)。患者年龄42～80岁，其中50～70岁年龄段所占比例最高，共77例，构成比为95.06%(见表1)。

2.2临床特征

2.2.1 食管癌发病的危险因素：本组早期食管癌患者居住地主要为重庆(64/81，79.01%)和四川(14/81，17.28%)。其中17例(20.99%)患者长期进食腌制食品，11例(13.58%)长期进食过咸食物，10例(12.35%)进食吞咽过快，7例(8.64%)进食过烫，2例(2.47%)常进食霉变食物。

表1 81例早期食管癌患者年龄分布情况Tab 1 Age distribution in 81 patients with early esophageal cancer

35例(43.20%)患者有大量吸烟史(每日吸烟超过20支，超过20年)。28例(34.57%)的患者有饮酒史(每日饮酒>100 ml，超过20年)。

家族史方面：7例(8.64%)的患者的父亲或母亲患有肺癌，4例(4.94%)患者的父亲或母亲患有食管癌。

2.2.2 临床症状：吞咽困难(22/81，27.16%)多见。没有临床症状(体检时发现)的患者也占了较高的比例(10/81，12.53%)。也有一部分患者合并消化道及其他系统相关症状，如腹痛(14/81，17.28%)、腹胀(10/81，12.35%)、胸骨后疼痛(9/81，11.11%)、烧心反酸(5/81，6.17%)、咽部异物感(3/81，3.70%)、头晕(1/81，0.12%)、便血(1/81，0.12%)等。

2.3内镜下特征分析本组临床资料显示，食管中段为早期食管癌好发部位(58/81，71.60%)，其次为食管上段(12/81，14.81%)，食管下段(7/81，8.64%)少见，还有4.94%(4/81)累及食管多处部位(食管中段+食管下段)。

内镜下分型：81例患者均为鳞癌。0-Ⅱ型最为多见，占77.77%(63/81)，15例(18.52%)为0-Ⅰ型，3例(3.7%)为0-Ⅲ型。55例患者进行了ESD或外科手术治疗，其中43例进行了超声内镜检查(endoscopic ultrasonography，EUS)，EUS检查发现48.84%的患者(21/43)是M癌，46.51%(20/43)是SM癌，4.65%(2/43)提示浸润至固有肌层或更深。与ESD及外科手术后病理对比，EUS诊断一致率为58.14%(25/43)。

55例行ESD或外科手术的患者中有45例进行了NBI-ME胃镜检查，提示JES分型以B1型血管为主(29/45，64.44%)，B1+小AVA型及B2型其次，B3型少见。与ESD及外科手术后病理对比后，NBI-ME胃镜诊断一致率为88.89%(40/45)。

表2 NBI-ME胃镜检查提示JES分型情况Tab 2 NBI-ME gastroscopy examination of JES types

2.4临床处理81例患者中有19例(23.46%)行ESD，36例(44.44%)行外科手术切除，9例(11.11%)患者因患者年龄大、家庭经济困难等原因放弃治疗，6例(7.41%)患者没有手术指征(1例合并腹腔肿瘤，1例合并胃癌，4例合并下咽癌)。还有11例(13.58%)患者失访。

3 讨论

本组病例提示，早期食管癌50～70岁为高发年龄，与国内食管鳞癌流行病学调查[5-6]显示，我国食管鳞癌发病主要集中在55～74岁这一结果基本吻合，通过对好发年龄的总结，我们可以得出,食管癌筛查的初始年龄应在40岁以上较为合适，多项食管鳞癌筛查研究[7-10]通常选择40～69岁人群作为筛查对象。国内多个研究调查[11-13]表明，早期食管癌男女比例为1.35～4∶1，但本组资料显示，早期食管癌的男女构成比为5.75∶1，男性比例高于国内平均水平，考虑原因可能与本组研究病例数较少有一定关系。

食管癌的高危因素有[14]：(1)长期居住于食管癌高发区；(2)一级亲属有食管癌病史；(3)既往有食管病变史(食管上皮内瘤变)；(4)本人有癌症史；(5)长期吸烟史；(6)长期饮酒史；(7)有不良饮食习惯如进食快、热烫饮食、高盐饮食、进食腌菜等。四川、重庆地区为我国食管癌高发[15]区，本组临床资料有20.99%患者长期进食腌制、霉变食物，平素饮食过咸、过烫，进食吞咽过快。还有43.20%的患者有吸烟史，34.57%的患者有大量饮酒史。上述患者具有食管癌高危因素。因此，除了内镜下早期发现食管癌外，指导居民养成良好生活习惯以预防食管癌也非常重要。

本组资料显示，12.53%的患者并没有表现任何临床症状，大部分是在体检时发现。还有41.98%(34/81)的患者是因为合并其他系统症状体征而进行检查时发现，因此，食管癌的早期发现不能完全依赖临床症状及体征，应根据食管癌高危因素，对人群进行早期食管癌及癌前病变筛查。临床上筛查方法多种。目前较为常见的为染色内镜的应用。应用最早的为碘染色，其最特征的表现为碘染色后病变区出现特征的“粉色征”和“银色征”，这两种特征判断早期食管癌的敏感度和特异度分别为88%和95%[16]。由于碘过敏、面部灼伤等情况的出现，限制了其应用，但是碘染色在确定病变范围方面仍有不可替代的作用；电子染色内镜NBI目前应用最为广泛，通过放大观察食管鳞状上皮内乳头状微血管袢(intra-epithelial papillary capillary loop，IPCL)的形态结构来判断病变的性质及其深度；其他还有BLI、激光共聚焦内镜等。临床中需要结合实际情况，合理使用。

本组81例患者均为鳞癌，未见腺癌或混合癌，与我国食管癌类型一致。既往食管癌相关研究提示，我国食管癌以食管鳞状细胞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)为主，占食管癌90%以上，其次为食管腺癌(esophageal adenocarcinoma，EAC)，而西方国家EAC的发病率高于鳞癌，是食管癌的主要类型[17]。本研究中巴黎分型以0-Ⅱ型最为多见。0-Ⅱ型食管癌在胃镜下常表现为黏膜发红、粗糙等，有些表现为糜烂，很容易被忽略，发现较其他两种类型困难，临床中应结合患者白光胃镜、NBI-ME等检查综合判断。本组NBI资料显示,JES分型以B1型血管为主，占比64.44%，其他类型如B1+小AVA型及B2型也占一定比例。与ESD及外科手术后病理对比后，NBI-ME胃镜诊断一致率可高达88.89%。与相关研究[2]JES分型与术后病理一致率90%接近。此外，临床中常会选择EUS来评估病变浸润深度及周围淋巴结的情况，本组EUS显示，48.84%的患者是M期癌，46.51%为SM期癌。与ESD及外科手术后病理对比，EUS诊断一致率只有58.14%。有研究[18-19]认为，EUS对于早期食管癌的分期诊断临床价值有限。但EUS对食管癌淋巴结的分期准确率仍有优势，有研究[20]称，EUS比CT或PET-CT准确率更高。

治疗方式的选择有赖于合理的术前评估，最主要的是对病变的浸润深度及病变分期准确的判断。术前评估应联合多种检查方法，同时应与胸外科、肿瘤科等专科医师进行多学科协作，共同评估，制定对患者合理的治疗方案。对于食管癌内镜下治疗的适应证，我国早期食管癌指南推荐[2]：食管HGIN、M1期癌、M2期癌为内镜下治疗的绝对适应证；M3期癌、累及食管3/4周以上的食管癌为内镜下治疗的相对适应证。食管M1期癌、M2期癌中淋巴结转移率相对较低，小于5%[21-23]。食管M3期癌淋巴转移率则明显升高，约10%，SM1期癌约20%[24-25]。但与外科手术相比，内镜下切除的并发症较少，患者术后的生活质量较手术高，所以对于术前评估没有明显淋巴结转移的M3期癌为内镜下治疗的相对适应证，但应注意术后切除标本的评估。治疗后食管黏膜缺损在3/4周以上者，易发生术后食管狭窄，为内镜下治疗的相对适应证[26]。对于食管SM2、SM3期癌，研究[27]显示,其发生转移的概率为30%～56%，故不推荐内镜下治疗。结合本组81例患者中，23.46%的患者选择ESD，44.44%的患者选择了外科手术。相对外科手术而言，ESD具有简单方便、创伤性小、并发症少的特点，且临床疗效相当[28]，因此，目前内镜下治疗逐渐替代了外科手术在早期食管癌中的地位。而本组资料显示，选择外科手术的患者占比更高，通过随访，我们发现患者及家属对ESD了解有限，此外，食管外科医师对ESD治疗也知之甚少。因此，在临床工作中还应加强对早期食管癌及ESD相关知识宣讲。本组资料中有11.11%的患者因家庭经济困难、年龄较大等原因放弃治疗，还有13.58%的患者失访，两组人群合并占比为24.69%，提示1/4的患者未治疗，早期食管癌术后5年生存率为90%以上，因此，提高患者依从性也是临床工作需要关注的重点。本组资料中有7.41%的患者为多发癌，合并有下咽癌、胃癌、腹腔肿瘤等，临床评估后没有手术指征。多发癌以食管癌合并下咽癌、食管癌合并胃癌较多见[29]，提示我们内镜医师在仔细观察食管、胃及十二指肠部位病变的同时，还应重点观察咽喉部等易漏部位的可疑早期癌变，尤其是在有NBI的情况下应该在进镜开始时就用NBI观察，提高对咽喉部早期癌的发现。

良好的随访也是治疗的重要前提。本组资料显示，有高达13.58%的患者因为手机停机或手机号码为空号等原因失访，对于这部分患者，除了患者本身原因，我们在临床工作中应加强对患者的随访，通过尽量完善患者基本信息、预留更多联系方式等方法来最大可能规避失访。本组患者中有1例患者在早期经ESD治疗1年后又在其他部位出现了早期食管癌，考虑异时癌，文献[30]报道，多数异时性食管多原发鳞癌发生在3年内，这种现象在遗传学上可表现为患者一个或多个基因位点的改变，最常见的是TP53，占38%，其次是D18S61，占37%[31]，我们在临床中也会经常发现花斑样食管，有研究[32]称为卫星灶，指出存在卫星灶的病变，异时癌发生的可能性较大，但对于卫星灶的处理，目前还没有共识。因此，加强对患者随访至关重要。