品管圈在提高老年骨折病人术前清洁准备合格率中的应用

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随着物质文化及生活水平的提高，人类平均寿命延长，老年人数量增加。2013年2月27日，全国老龄办发布《中国老龄事业发展报告(2013)》，报告指出：2013年我国老年人口将突破2亿大关，达到2.02亿[1]。机体功能退化，代谢水平逐渐下降，组织再生能力减弱[2]，会导致老年人骨质疏松发生率升高，骨折发生数量增多[3]。国际骨质疏松基金会(IOF)数据显示：50岁以上人群中，男性骨折发生率为15%～30%，女性>40%[4]。为减少老年病人长期卧床引起的并发症，降低病死率，临床多采取手术内固定方法对病人进行治疗[5]，而手术切口感染是外科治疗的常见并发症。美国国家医疗安全网络(National Healthcare Safety Network，NHSN)报告显示：美国每年约有50万例手术部位感染(SSI)，约占所有医院感染(HAI)总发病率的20%，仅次于泌尿系感染；有2%～5%的手术病人出现SSI；SSI病人死亡率为3%，其中77%归因于SSI；由于SSI，病人住院时间延长7 d～10 d，每年造成的经济损失约100亿美元[6]。品管圈(quality control circle，QCC)是同一工作场所的人为解决工作问题、突破工作绩效，自发地组成小团体，应用品管的简易统计方法进行分析，解决工作场所发生的问题，达到业绩改善的目标[7]。我科于2017年1月成立品管圈小组，应用QCC进行质量改进，提高老年骨折病人术前清洁准备合格率，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 活动步骤

1.1.1 成立QCC小组

2017年1月通过自愿报名与护士长筛选相结合的方法，确定1名医生及8名护士作为QCC小组成员，设置圈长1名、圈员8名。工作年限>10年的圈成员5名。选定“助行圈”为圈名，寓意帮助病人健康前行。确定圈徽，提出“主动服务，以病人为中心，提高优质护理质量”的活动理念。

1.1.2 选定活动主题

针对病房发生的病人术前清洁准备不彻底、病人易发生压疮、术后病人易发生肺部感染、疼痛评分准确性不高、病房响铃次数多、医疗垃圾分类放置不到位、老年病人一次性静脉穿刺成功率不高7个问题，采用L矩阵评价法从上级政策、重要性、迫切性和圈能力4个维度进行评价，每个维度以“5，3，1”评分法评分。选定得分最高的“病人术前清洁准备不彻底”作为需要解决的关键问题，并据此确定“提高病人术前清洁准备合格率”作为此次活动主题。将圈名、主题、背景及现状上报护理部审批，审批通过后立即开展活动。

1.1.3 拟定计划

利用甘特图详细拟定QCC活动时间、活动方式。通过T型矩阵图将各阶段任务分配给不同圈员。

1.1.4 现状把握

绘制入院老年病人手术流程图，确定术前准备环节为此次活动的重点改善环节。制订髋关节术前清洁准备合格率查检表，查检内容包括口腔、指甲、皮肤、头发、术肢标记、备皮、消毒包巾、手术服更换8项，对每项内容的合格标准均作详细说明，合格则在相应表格中计1分，不合格计0分，无此项评分打“/”。总分≥7分即为合格。负责查检的圈员在病区护士与手术室护士交接时对病人进行术前清洁准备查检，结果显示：2017年1月(QCC活动前)54例老年手术病人术前清洁准备合格率为90.7%。

1.1.5 设定目标

目标值=现状值+改善值=现状值+(1-现状值)×改善重点×圈能力=90.7%+(1-90.7%)×72.5%×83.8%=96.35%

1.1.6 原因分析

根据柏拉图二八原则发现头发清洁不合格、口腔清洁不合格是老年骨折病人术前清洁准备不合格的主要原因。从护士、病人、工具、环境4个方面绘制导致头发清洁不合格及口腔清洁不合格的鱼骨图，进行特性要因分析。圈员根据经验对可能导致头发清洁不合格及口腔清洁不合格的原因进行打分，最终得出病人接触卫生知识少、无监督考评标准、宣教形式单一、病室杂乱不方便操作、病人洗头舒适度下降、护士未接受专业培训、病人自理能力下降、无专人指导监督、病人记忆力减退、疼痛致病人不愿漱口、医院未提供漱口水、病人无漱口习惯12个要因，通过5W2H法(why、what、when、where、who、how、how much)对12个要因进行真因验证，得出头发清洁不合格的真因为病人接触卫生知识少、无监督考评标准；口腔清洁不合格的真因为宣教形式单一、病人自理能力下降。

1.1.7 对策拟定及实施

利用头脑风暴法拟定3方面对策。①多形式宣教：根据思维导图整理出图文并茂的宣教资料，资料内容包括术前清洁准备的时间、方法及合格标准。由责任护士负责向准备手术的老年骨折病人及家属发放资料；资料发放的同时，责任护士需向病人及家属口头讲述术前准备的具体步骤及意义；引导同病室病人间进行经验交流，老病人给予新病人指导及监督。②完善术前清洁准备实施及监督考评流程：查阅文献，结合医院术前护理要求，规范术前准备内容，绘制入院病人术前清洁准备流程图，要求责任护士严格依照流程图及术前清洁准备合格率查检表对病人实施术前清洁；护士长或主班护士严格按照查检表要求每日检查手术病人清洁状况，检查结果依据《2017年髋关节科护理奖惩细则》与绩效挂钩。③协助病人完成清洁准备：采用Barthel评分表对入院2 h老年病人的自理能力进行评估，对于自理能力评分≤30分的老年病人，由责任护士根据查检表要求协助病人完成术前清洁准备。

1.2 评价指标

①老年骨折病人术前清洁准备合格率：于病区护士与手术室护士交接时评价。②手术室医务人员及手术医生术前清洁准备满意度：采用自行设计的调查表进行调查，满分100分，≥94分为满意。③圈员自我成长：通过自制“自我评估表”，从QCC手法运用、责任荣誉感、活动信心、沟通协调能力、解决问题能力、团结精神6方面进行评估，每方面内容评分最高5分，最低0分。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 病人一般资料

对2017年4月(QCC活动后)42例老年骨折病人进行术前清洁准备查检。QCC活动前后病人一般资料：QCC活动前病人年龄60岁～93岁，其中男26例，女28例；股骨颈骨折22例，股骨粗隆骨折32例。QCC活动后病人年龄60岁～95岁，其中男18例，女24例；股骨颈骨折20例，股骨粗隆骨折22例。活动前后病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 病人术前清洁准备合格率

QCC活动后，老年骨折病人术前清洁准备合格率为98.8%，达到目标值。

2.3 手术室医务人员及手术医生术前清洁准备满意度(见表1)

表1 手术室医务人员及手术医生术前清洁准备满意度 人(%)

2.4 圈员自我成长(见图1)

图1 圈员自我成长雷达图

3 讨论

空气(占5.0%)、手术器械(占10.0%)、手术人员(占35.0%)、病人皮肤(占50.0%)不清洁均会造成病人手术部位感染[8]。发生手术部位感染的病人死亡率高于未感染病人，若病人感染情况严重或控制不理想，其引发全身性炎症、败血症等严重并发症的概率就会倍增，对病人生命构成威胁[9]。通过术前皮肤准备，减少病人自身细菌污染，是减少切口污染的重要手段[10]。目前品管圈在提高护理质量、降低护理差错事故发生、节约医疗成本等方面发挥着重要作用[11]。本研究通过品管圈活动完善老年骨折病人术前清洁准备流程，通过采用天然皂液对入院病人早晚擦浴，采用1∶5 000高锰酸钾溶液早晚泡脚。长期住院老年病人口腔内条件致病菌数量明显高于正常老年人，口腔是病原微生物侵入机体的途径之一[12]。病人入院后需嘱其早晚刷牙或漱口，对存在口腔问题的病人，依据口腔pH值检测结果选择合适的漱口液；嘱病人每日多次含漱进行口腔物理性冲洗以清除大块残渣，减少牙菌斑；教会病人充分含漱以增加唾液分泌，改善口腔酸性环境[13]。嘱病人每周洗头1次或2次，勤剪指甲，男性病人勤剃胡须，保持颜面部清洁。告知病人早晚进行会阴部冲洗以提升病人术前皮肤清洁度。刮刀剃毛SSI发生率高于剪刀剪毛[14]，因此，我科术前备皮时，由刮刀剃毛改为剪毛。进入手术室前半小时，护理人员选用氯己定碘消毒液对病人手术部位消毒并用无菌巾包裹。氯己定碘皮肤消毒剂杀菌作用强、效果持续，且对皮肤刺激小、着色浅,无须脱碘[15]，可减少手术病人的皮肤细菌来源。

QCC活动后，我科加大老年骨折病人的术前清洁准备宣教力度，拓宽知识宣传途径，规范术前清洁准备内容，制订详细的术前清洁准备实施及监督考评流程，针对性地协助自理能力较差的病人完成清洁，提高了老年骨折病人术前清洁准备合格率及手术室医务人员、手术医生满意度，提升了QCC小组成员手法的运用、团结精神、解决问题的能力、沟通协调能力、活动信心及责任荣誉感。