两种方法皮下注射依诺肝素钠的临床调研报告

王梅华 叶丽梅 许红簧 李江平 黄建龙

依诺肝素钠注射液是一种低相对分子质量的肝素，由普通肝素解聚而成，皮下注射后能形成有效的血浆肝素浓度发挥其高凝状态的抗血栓形成的作用，疗效显著，临床应用不需连续进行实验室监测。临床上用于预防静脉血栓栓塞性疾病，治疗深静脉血栓，治疗不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死[1]，采用深部皮下注射，不良反应主要是注射部位和周围皮肤的皮下出血、瘀斑、疼痛甚至血肿、硬结、坏死[2]。作为抗凝药物，其半衰期长，副作用小，但注射部位及周围易出现皮下出血，甚至血肿[3]。推荐剂量为每次150 AxaIU/kg，临床常用规格：0.4 ml/4 000 AxaIU，每日一次或每12 h一次，依诺肝素治疗应该不超过10天，除非不能达到目的，否则应尽早改用口服抗凝剂治疗。广大护理同行研究了各种减少皮下出血的新方法，如规律轮换注射部位、增加按压时间等[4]。本研究采用注射器内少量空气法并在注射前更换针头的方法用于依诺肝素钠的皮下注射，观察其与皮下出血的关系，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年10月—2018年1月我科收住的应用依诺肝素钠腹壁皮下注射的患者，样本量共120例次，其中男77例，女43例，年龄42～78 岁，平均年龄（58.00±0.35）岁。所有病例必须具备以下条件：注射前常规检查血小板，凝血4项。腹部皮肤无瘢痕及炎症，皮肤颜色正常。将120例次样本随机分为实验组和对照组各60例次，每例次均实施皮下注射依诺肝素钠4 000 AxaIU。

1.2 材料

1.2.1 物品准备 1 ml注射器及0.55号针头。

1.2.2 药品 依诺肝素钠注射液4 000 IU/0.4 ml，西林瓶包装。

1.3 方法

患者平躺后，选择左、右腹壁的前外侧或后外侧皮下组织给药，避开硬结、瘢痕和以往的穿刺点，结合患者体型决定进针深度，一般为针头的2/3（约0.5～1.0 cm）。

1.3.1 对照组注射法 使用注射器抽吸药液后排尽空气，左手拇指和食指提起腹壁注射部位皮肤，使之形成一皱褶，从皮肤皱褶最高点垂直进针，以右手中指和无名指固定注射器，拇指和食指回抽针栓，无回血后用拇指推动针栓，药液推完后放松皱褶，注射完毕用无菌棉签按压注射点10 min，按压时勿在注射处按揉。

1.3.2 实验组注射法 抽取药液后排气至药液推至乳头处停止，重新更换针头后不再排气，同时回抽0.08 ml的空气（临床实验表明：回抽0.07 ml空气不能将针头内的药液全部注入体内，而回抽0.08 ml空气注射完毕可以将药液全部注入体内），然后将注射器倒转，将回抽的0.08 ml的空气轻弹至药液上方活塞端处后，同上法注射，注射完毕按压，按压方法和时间同对照组。两组均于注射后8小时观察注射部位的皮下出血情况。

1.4 出血程度判断标准

皮下出血：根据其直径大小及伴随情况分为以下几种，小于2 mm称为瘀点，3～5 mm称为紫癜，大于5 mm称为瘀斑，片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。

1.5 统计学处理

采用数学专业软件MATLAB统计所有数据，计数资料采用χ2检验，P＜0.05，表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组均有10例次未出现皮下出血，不良情况见表1。

表1 两种不同方法皮下注射依诺肝素钠出现皮下出现不良情况的比较

实验组采用注射器内含少量空气并更换针头的注射方法实施依诺肝素钠皮下注射，注射部位皮下出血发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=21.49，P＜0.01）。

3 讨论

依诺肝素钠对预防和治疗静脉血栓、稳定粥样斑块具有良好作用，但药物的抗凝作用在患者中存在个体差异，用药前常规消毒注射部位后选择脐周上下5.0 cm，左右10.0 cm（脐周1 cm除外）无皮肤破损部位进行注射，注射前用干棉签拭掉针头上的残留药液，使针头朝下，将空气弹至药液上方。只有标准的注射方法才能确保药物的疗效，减少不良反应，达到预防的目的[5]。选择左、右腹壁的前外侧或后外侧皮下注射部位，主要是因为该部位操作方便，而且脂肪层较厚，组织疏松，血管及淋巴管丰富，利于药物的吸收和渗透[6]，但注射后易导致注射点局部皮下出血。发生皮下出血的原因一方面是由于注射时针头与皮肤不垂直，内外穿刺点不在同一位置，拔针时只按住外面的针眼，而发生皮下出血。另一方面原因可能与针头外和针尖上附着药液，注射时损伤注射处毛细血管，致注射点处血管出血有关。采用注射器内含少量空气、注射前更换抽吸药液时的针头可有效避免药液在针梗外壁的残留，针头向下，把空气弹至药液上方，注射时不再需要排气，药液推完后，少量气泡（≤0.01 ml空气）进入针头腔内起封堵药液外流的作用。显然实验组注射法较好的改善了皮下出血不良情况的发生。皮下注射依诺肝素钠后易导致皮下出血，与按压时间也有很大的关系，有文献报道，注射过程中，使用推注时间为10 s，然后停留10 s的方法可以减少注射部位皮下出血发生率和出血面积[7]。有研究表明按压时间以5 min为最佳，可以有效降低皮下出血的发生率。按压力度以皮肤下陷1 cm为准，避免揉搓，以免引起腹壁毛细血管破裂出血，禁忌热敷，防止血管扩张，引起出血。本研究显示依诺肝素钠注射液采用注射器内少量空气法加注射前更换针头皮下注射法，打破了传统抽取药液后排气注射法，使药液得到了充分利用，同时减少了皮下出血的发生，有助于消除患者的紧张、焦虑心理，从而提高治疗的依从性，提高疾病的恢复率，并间接提高了患者对护士工作的满意度。在经济飞速发展和医疗技术不断进步的大环境下，护理服务技术性强、内涵丰富且具有一定的风险性，需要有科学的理论和研究作为基础或指导[8]，这时，临床护理管理者要抓住机会，善于发现新的护理现象和护理问题，采用适宜的护理研究方法和手段进行研究，用科学的证据来指导临床实践，以加快护理事业的发展。具体措施如下：（1）控制护理质量：采用PDCA循环模式，持续质量改进，不断发现护理工作中存在的问题，提出整改措施并加以执行，做好效果评价，使护理工作不断改进不断完善。（2）保证护理安全：护理技术革新要求合理化、科学化，而前提是保证患者的安全。（3）人本管理：第一，以患者为中心进行技术革新，本调研的最终目的是为了减少患者的痛苦，提高患者的满意度。第二，充分发挥每个护理人员的优势和知识，在巩固和掌握理论和技能知识的同时，不断通过各种渠道学习和发现新知识新技能，并运用于临床护理工作中，促进护理工作的顺利进行，提高护理质量。总之，护理技术需具备科学性、合理性、安全性，在以患者为中心的前提下，提倡人本精神，不断的推陈出新，以满足不断发展变化的社会需要，最终目标是让患者满意、社会满意、政府满意，做到真正的优质护理。