耐多药肺结核患者中医证候与胸部CT特征的研究*

陈钟杰 郭 净 刘忠达 张尊敬

浙江省丽水市中医院 浙江 丽水 323000

耐多药肺结核是全球关注的重大公共卫生和社会问题。它是指至少对异烟肼及利福平同时耐药的结核病，具有治疗费用高、治愈率低、病死率高的特点。世界卫生组织报告[1]，结核病是全世界第九大死因，在传染性疾病中排名第一，超过艾滋病。在2016年发病的1040万结核病患者中，56%来自于5个国家：印度、印度尼西亚、中国、菲律宾、巴基斯坦，耐药结核持续威胁着人类的健康，2016年，对利福平耐药的肺结核患者新发60万人，其中49万人是耐多药肺结核，47%来自于印度、中国和俄罗斯。因此治疗现症的耐多药肺结核患者不但是控制结核病的关键所在，也是亟待解决的难题。为进一步探索耐多药肺结核患者胸部影像学特点与中医证候两者之间的相关性，笔者对临床诊断明确的60例耐多药肺结核患者进行回顾性分析，现总结如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料：选取从2010年4月至2016年12月在丽水市中医院确诊的耐多药肺结核患者60例，其中男性44例，女性16例；年龄16～85岁，平均年龄49.37±18.25岁。

1.2 诊断标准：①入选前2月内痰分枝杆菌培养和药敏试验结果证实为耐多药结核病；②影像学特点符合肺结核表现[2]。

1.3 方法：分述如下。

1.3.1 样本设计：依据文献调研、临床观察及问卷调查等方式，最后遴选出21个四诊信息，其中症状或体征13个，舌脉象9个。

1.3.2 调查表设计：参考各症状出现的频次及临床实际，纳入合适的症状。参考《中医量化诊断》《中药新药临床研究指导原则》等。将中医症状分为无、轻、中、重4级（无、轻、中、重分别为0、1、2、3分），对分级较难或分级无太大意义的少量症状及舌象、脉象分为有、无2级（无、有分别为0、1分）。制定耐多药肺结核中医证候调查表。

1.4 统计学分析：收集患者临床资料，确定胸部CT病灶特点并进行证候分析。主要统计中医证型分布规律、胸部CT特点、证型与胸部CT之间的关系，采用SPSS19.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，两组之间比较采用t检验；计数资料采用卡方检验，P＜0.05表示有统计学意义。研究对象的一般信息、症状、体征、舌脉等四诊信息及临床分布特征采用描述性统计；研究对象的临床证候分型采用快速聚类分析。

2 结果

2.1 临床症状分布特征：在舌象、脉象中按出现频率由高到低排列依次为脉细、脉数、苔薄白、舌红、舌淡、苔黄、苔腻、舌黯、脉涩。见表1。在所纳入统计的症状（不含舌脉）中，按出现频率≥50%的症状依次为咳嗽、口干咽燥、神疲乏力、消瘦、五心烦热、潮热。见表2。

表1 耐多药肺结核患者舌脉象分布表

表2 耐多药肺结核患者症状分布表

2.2 中医证候聚类分析：对60例常见临床症状、舌脉象进行聚类（K-Means聚类），使用K-means算法不断更换聚类中心，对聚类结果进行方差分析。结果显示，聚为四类，类别间距离差异有统计学意义（P＜0.01），该聚类效果可采纳，同时由中医呼吸病专家结合专业知识，将调查对象分为四类主要症候群，并确定每一类患者的主要证型特征。经过分析结果显示：气阴两虚型数量最多，为31例，占51.67%；其次为肺阴亏虚型14例，占23.33%；阴虚火旺型8例，占13.33%，气虚血瘀型7例，占11.67%。

2.3 胸部CT特点：60例耐多药肺结核患者胸部CT病灶累及肺叶占全肺面积（49.67±24.28）%，其中最大面积90%，最小面积10%；11例患者伴单个空洞形成，20例患者伴多个空洞形成，33例患者存在肺毁损，57例患者病灶累及胸膜，19例患者合并纵隔肺门淋巴结肿大或钙化，50例合并支气管扩张。

2.4 耐多药肺结核患者中医证候分型与CT影像学相关性：见表3。

表3 耐多药肺结核患者中医证候分型与CT影像学相关性

3 讨论

耐多药肺结核属中医学“肺痨”范畴，由正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致。初期临床症状轻浅，表现为肺阴亏虚证；继之阴虚愈甚，虚火上炎，临床出现中毒性症状，表现为阴虚火旺证；病久耗伤脾气，肺脾两虚，则见气阴两虚，如经久不愈，可致气虚血瘀；病至后期多发展为肺脾肾三脏俱亏，阴损及阳，终至阴阳俱虚。因此，现代中医多将肺痨分为肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴两虚、阴阳两虚四型辨证论治，依据病情的轻重、病程的长短以及正邪的盛衰等情况来客观、全面地反映疾病的本质及发展趋势[3]。本研究纳入病例数为60例，以气阴两虚型最为多见，这与本课题组前期的研究一致[4]，未发现阴阳两虚的患者，但有7例气虚血瘀型患者。虽然耐多药肺结核的诊断更注重痰分枝杆菌培养及药敏结果，但是影像学诊断是其诊断的基础，亦是疗效评价的重要组成部分。本研究结果显示，60例耐多药肺结核患者胸部CT病灶累及肺叶占全肺面积（49.67±24.28）%，31例患者伴空洞形成，这与武倩喻等[5]研究的老年肺结核病灶分布特点相仿。本研究结合耐多药肺结核患者的胸部影像学特点，通过分析胸部CT影像学与中医证型之间的相关性，发现气虚血瘀型耐多药肺结核患者病灶累及肺叶占全肺面积最显著，亦多合并空洞、肺毁损、支气管扩张等，肺阴亏虚型耐多药肺结核患者存在纵隔肺门淋巴结肿大或钙化最显著，可能与耐多药肺结核患者病程长短、自身免疫调节能力有关。一般而言，根据中医久病入络、久病成瘀理论，气虚血瘀的患者病程长、自身免疫调节能力差、肺部病灶范围广、病情重，而肺阴亏虚型的耐多药肺结核患者病程短、自身免疫调节能力强、肺部病灶范围小、病情轻。本研究结果表明，耐多药肺结核患者的病机以阴虚为主，证型分布与胸部CT的病变程度具有一定的相关性，且随着胸部CT病变进展，证型演变更趋向于气阴两虚、气虚血瘀。