借古鉴今 写好医案*

盛增秀 陈永灿

1 浙江省中医药研究院 浙江 杭州 310007

2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310007

医案是记载诊疗疾病的病历。早在西汉时期，淳于意就将自己诊病的记录称为“诊籍”，语见《史记·扁鹊仓公列传》：“臣意所诊者，皆有诊籍。”这可以说是病历医案的肇始。说起医案，笔者认为它是中医优秀文化中的璀璨明珠，也是中医百花园中的一朵奇葩。国学大师章太炎对此有极高的评价，尝谓：“中医之成绩，医案最著，欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍。”清代医家周学海也曾说过：“宋以后医书，唯医案最好看，不似注释古书之多穿凿也。每部医案中必有一生最得力处，潜心研究，最能汲取众家之长。”的确，医案是历代医家活生生的临证记录，最能反映各医家的临床经验，对临证有着重要指导意义和实用价值。同时，医案又是临证医生业务技术最具体的体现，诚如国医大师干祖望所说：“医案是衡量中医临床特色与水平的重要砝码。”

对照当今临床，不少医生对医案的重要性认识不足，书写时粗枝大叶，草率为之，存在着诸多亟待改正的问题，主要表现在以下四点：

一是记录不详，表述过简。如有些医案仅记述患者一些症状，对病因、病机、病位、病性和治法等缺乏分析，文字简漏，甚至一则医案只有寥寥几个字，如某案载：“发热、咳嗽”，接下去就是方药。于是被人戏称为“电报医案”，根本谈不上理法方药的完整性和一致性。

二是字迹潦草，辨认不清。这是普遍存在的问题，往往使病人无法识得，药房苦于辨认，难免会给医疗纠纷乃至医疗事故埋下祸根。

三是错字较多，文句不通。如某案载：“患者头重，腹胀、尿黄，为湿热迷慢三焦。”不难看出，“迷慢”当是“弥漫”之误。这在一定程度上反映医者文字功底浅薄，基础不够扎实。

四是缺乏逻辑，有悖医理。如某案载：“外感风湿之邪，头蒙如裹，身重体痛，拟宣散风湿，方用葱豉桔梗汤。”显然，所用方剂与证相忤。盖葱豉桔梗汤（葱白、桔梗、栀子、薄荷、连翘、豆豉、竹叶、甘草）功能解表清热，一般用于风温表证，而该例当为风湿伤表，以羌活胜湿汤为宜。

如何解决上述问题，笔者认为应借古鉴今，努力吸取古代名家医案的精华，结合现代临床实际，认真书写医案。

一则好的医案，可谓熔医术和书法于一炉，技艺双馨，不失是一帧极妙的文物精品，具有很高学术和欣赏价值。为达此目的，笔者建议从以下几点加以着力。

1 理法方药，环环相扣

“理”即是辨证。是在通过“四诊”获得信息的基础上，对病因、病机、病性、病位等进行分析，从而得出诊断的结论。因此，“理”是指导治疗立法、处方、用药的依据，所谓“法随理立，方随法订，药随方遣”，四者紧密关联，应环环相扣，缺一不可，而且要互相贴切，切忌矛盾抵触，尤其是初诊医案，力求做到理法方药的完整性和一致性。

案例：时疫来势甚暴，目赤口渴，壮热无汗，斑疹隐约未透，烦躁不已，脘腹按之作痛，大小便闭涩，热毒内炽，邪势不能外达，防有内陷昏喘之变，考诸《内经》病机，暴注下迫，皆属于热。长沙方论急下一法，亦正为存阴而设。兹拟仿凉膈法，并加味酌治，俾热从外出，火从下泄，冀其邪去正复，得有转机。连翘三钱，大黄一钱（酒浸），芒硝一钱五分，牛蒡子一钱五分，枳实一钱，栀子八分（炒黑），甘草一钱五分，淡黄芩八分，薄荷八分，竹叶一钱，生白蜜半盏。（《南雅堂医案》）

按：本案“热毒内炽，邪势不能外达”，“暴注下迫，皆属于热”，理也；“急下存阴”，法也；“仿凉膈散”，方也；“连翘……生白蜜”，药也。四者环环相扣，互相契合，体现了理法方药的完整性和一致性。

2 真假疑似，表述清楚

在疾病特别是危重病证过程中，常可出现真假疑似症候，若辨证不清，误投药剂，祸不旋踵。前贤对此有深刻的论述和告诫，所谓“重阴必阳，重阳必阴”“热极生寒，寒极生热”“大实有羸状，至虚有盛候”等等，均是辨别真假疑似病证的名言和警句。在古代名家医案中，不乏此类病例。这就要求我们临证对真假疑似病证，务必要透过假象抓住本质，洞识“庐山真面目”，才能作出鉴别诊断，治疗庶几无误。遇到此等证情，必须在医案中分析和表述清楚。

案例：徐国祯伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞启，身卧地上，展转不快，更求入井。一医汹汹，急以承气与服。余诊其脉，洪大无伦，重按无力。谓曰：此用人参、附子、干姜之证，奈何认为下证耶？医曰：身热目赤，有余之邪躁急若此，再以人参、附子、干姜服之，逾垣上屋矣。余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜、附投之，尚恐不胜回阳之任，况敢以纯阴之药重劫其阳乎？观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不欲咽，而反可咽大黄、芒硝乎？天气燠蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。且既认大热为阳证，则下之必成结胸，更可虑也。惟用姜、附，所谓补中有发，并可以散邪退热，一举两得，至稳至当之法，何可致疑？吾在此久坐，如有差误，吾任其咎。于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服，服后寒战，戛齿有声，以重绵和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著。再与前药一剂，微汗热退而安。（《寓意草》）

家杜参再侄，腹痛不可忍，脉右关沉滑而数，自云连日困于酒食，向来大便，每日一次，今腹中大痛，大便三日未行，然腹下痛处，必以物重按住，痛势稍缓。诊脉之时，仍以小枕抵腹，予按昔人辨痛之法，则云按之痛甚者为实，按之不痛者为虚，乃杜参极喜重按，似属虚矣。然脉滑为食，数则为热，又属实矣。仲景云寸口脉涩，知有宿食，当下之。又云腹中满痛，此为实也，当下之。盖宿食之脉，初则沉滑，久则反涩。杜参停食未久，故滑而不涩，况伤食恶食，大便愆期，腹满而痛，且按之不过稍缓，而痛仍在，其为实无疑矣。遂以木香、厚朴、炒山楂、枳实、大黄下之。二剂，大便方行而愈。因忆仲景治腹中受寒，上下痛不可触近者，用大建中汤。薛氏治胎堕后，服破血药，腹痛拒按，用八珍汤。彼此参看，知医理不可执一，是在神而明之耳。（《赤厓医案》）

按：以上两案，均属真假疑似重证，医者通过仔细辨别，抓住了病理症结之所在，不为假象所惑，投剂准确，使患者得以痊愈。其辨识之方法，鉴别之关键，跃然纸上。此等医案，为后世辨别真假疑似病证树立了典范，值得细玩。

3 引用据典，加以佐证

古代名家的医案，常引用典籍文句，有理有据地说明辨证施治的理论和实践依据，藉以增强运用理法方药的说服力，颇值得借鉴。

案例：巴圣嘉学兄令政，体向多疾，夏间病疟，气血未复，一月余因小拂意，不时发厥，渐觉手足拘挛不温，食入无几，大肉尽脱，气息低微，颇延名医，毫无效验，已议治木矣。乃复重托于予，予曰：此《内经》筋痿坏症也。然前贤谓诸痿生于肺热，而治痿独取阳明。肺热则不能管摄一身，脾伤则四肢不能为用。《经》言大肉已脱，九候虽调犹死。又曰安谷则昌，绝谷则亡。今病势已剧，而且闻食则呕，身如柴枝，脉之虚细弦数无常，真望之而欲去矣。无已，为之权其轻重，活法在人，先以四君子汤加白芍、粳米等，以扶元益土。数服，胃气稍开。半月后，髀间肉微生，厥亦不复发。予曰是大有生机矣。而手足挛曲如故，改用虎潜丸，当归、白芍、熟地、白术、黄柏、茯苓、木瓜、龟版、羚羊角、虎胫骨（注：现已禁用），蜜丸。服一料后，手足心汗出，凝如鱼胶，亦一奇也。自此手足温和，渐能屈伸运动，两月而病愈。（《赤厓医案》）

按：本例痿证，医者在医案中恰到好处地引用了前贤“诸痿生于肺热，而治痿独取阳明”。又引《内经》“大肉已脱，九候虽调犹死”“安谷则昌，绝谷则亡”。意在佐证立法处方用药的依据所在，提高了可信性。

对照时下医案，引证据典者少之又少，这当然与主治医生少读典籍特别是古代名著有关。近年中医界有识之士大声疾呼“读经典，做临床”，这无疑对书写医案亦有裨益。

4 案语表述，富有文采

一则好的医案，案语表述不仅要通俗易懂，符合逻辑，而且还要富有文采，增强其可读性，这在古代名家医案中有充分体现。

案例：平日操劳过思，心脾阴气暗耗，年已花甲有余，肝肾元海渐衰。心脾者，火土也，火虚则土弱，土弱则湿胜；肝肾者，木火也，水亏则木旺，木旺则火升。脾有湿火，肝有相火，是肺金所伤之源。湿火与木火交煽而互蒸结为脾浊，溢于上窍，久久欠散，结为窠囊，清气入之，浑然不觉，浊气入之，顷刻与痰浊狼狈相助，阻塞关隘，不容呼吸出入，而呼吸之气转触其痰，遂使气急如喘，痰壅咳逆，涎涕交出，状若伤风。顷诊脉象左手三部虚大而数，右手三部滑大而数，舌苔黄腻，并不干燥，黄腻者湿火也，而脉滑大者痰火也，弦大者木火也，推测病情，总由浊痰随火而上乘，所谓火动则气升，气升则痰升，丹溪所云，气有余便是火，故治痰以治火为先也。然气既与火而上升，亦可随火而下降，火降而气不降者何也？盖因窠囊之痰实其所造之区，不可以侨寓其中，转使清气逼处不安，亦若为乱者然，如寇贼依山傍险蟠据一方，此方之民，势必扰乱而从寇也。故虽以治火为先，然治火不治其痰者无益也，治痰不治窠囊之痰与不治等也。治痰之道，曰驱、曰导、曰涌、曰涤，前人之法不为不详。至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲子之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难，由其外窒中宽，任用驱、导、涌、涤之药，徒伤他脏，此实闭拒而不纳耳。究而言之，岂第窠囊之痰不易除，即肺叶之外，募原之内，顽痰凝结多年，如树之有萝，宅之有苔，附托相安，仓卒有艰于划伐哉！为今之计，当用泻肺之急以涤痰，潜肝之火以降气，务使左升不致太过，右降方可有权，则肺中之浊痰解散下行，从前后二阴而出，此上气喘急庶缓矣！葶苈子、杏仁、橘红、白石英、仙半夏、茯苓、牛膝、川贝、丹皮、石决明、黛蛤散、瓜蒌皮。（《金子久医案》）

按：本案文句精采，比喻惟妙惟肖，读来朗朗上口，确是一则不可多得的佳案。金子久是清代浙籍著名医家，其医案极富文采，秦伯未曾评介说：“案多俪语，千言立就，一时无两。”姚若琴也称颂：“先生善属文，深得六朝神髓，故案语多以俪辞为之，有枚乘之速，相如之工。”古代名家讲究医案的文采，于此可见一斑。

5 医案书法，珠联璧合

这在古代名家医案中，书法精湛，字体优雅，不难窥见。笔者以为，书法医案合璧，融两大“国粹”于一体，这也是中医优秀文化的特色之一。为了表达这一特色，我们曾邀请中医界工于书法的沈钦荣先生书写了二则古代名家医案，以供读者欣赏。

联系当今临床，有的医案字迹潦草，对照上列二幅书法医案，不禁汗颜。

6 疗效评价，中肯得当

疗效是检验医者技术高低的主要标准，在书写医案时，对自己所治病人的疗效，应实事求是地评价，不能随意拔高和夸大。这在古代名家医案中，存在着正反两个方面：正的方面是客观予以评价，有一说一，有二说二；反的方面是言过其实，诸如“效如桴鼓”“覆杯而愈”“霍然而起”“立竿见影”之类言辞，不免使人顿生疑惑，深感有失公允。现代由于医学技术的不断发展，评价疗效的指标愈来愈多，愈来愈精，因此不能光凭宏观的指标予以评价。还有一个值得注意的问题，少数患者为了顾全医生的面子，不好意思说效果差，违心说效果还好，这俗语称“面子疗效”，必须注意排除。此外，对前医的治疗效果，也需公正评价，不能故意贬低，这在古代医案中并不鲜见，我们当引以为戒，这实际上也是关系到医德医风的原则问题，岂可等闲视之。

总之，医案在很大程度上反映一个医生的技术水平和治学态度。作为肩负“人命关天”重任的医生，必须充分认识医案是关系到医术医德的一件大事，切勿掉以轻心。最后还须指出，学习古人医案，并不意味着厚古薄今，向前人看齐，而是吸取其精华，为现实服务。时代在发展，医学在进步，现代医案特别是病房病历，要比古代医案复杂得多，先进得多，因此我们应借古鉴今，取长补短，着力创新，不断提高书写医案的水平，促进中医药文化的传承和发展。