文拉法辛干预不同中医证型抑郁症1年随访调查研究*

刘兰英 骆利元 朱春青 王佩蓉 杨春玉 宁 芳 冯 斌#

1 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

2 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

抑郁症，即重性抑郁障碍，是一种高复发性疾病，其病程多反复发作，间歇性缓解。在临床上抑郁症最重要的中医证型是肝郁气滞证和心脾两虚证，我们针对文拉法辛干预的这两种证型抑郁症的患者进行1年随访观察研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：所选122例患者均为符合标准的2014年8月至2017年8月在浙江省立同德医院就诊及随访的门诊病人。肝郁气滞组共62例，男性26例，女性36例，平均年龄35.5±11.02岁，平均病程5.02±3.88月，汉密尔顿抑郁量表24项评分（HAMD-24）31.02±7.02分。心脾两虚组共60例，男性22例，女性38例，平均年龄38.3±10.5岁，平均病程6.15±8.64月，HAMD-24 30.77±5.56分。两组患者资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准：符合美国《精神疾病诊断与统计手册》第5版重性抑郁障碍诊断标准，同时按照王永炎主编《中医内科学》第2版的证候诊断标准进行纳入。中医辨证为肝郁气滞证[1]（主要症状：精神抑郁，胸胁作胀或脘痞，面色晦暗，嗳气频作，善太息，夜寐不安；舌质淡、苔薄白，脉弦）；或心脾两虚证[2]（主要症状：善思多虑不解，胸闷心悸，神疲，失眠，健忘，面色萎黄，头晕，神疲倦怠，易自汗，纳谷不化，便溏；舌质淡、苔白，脉细）。

1.3 纳入标准：①符合诊断标准；②汉密尔顿抑郁量表24项评分≥21分[3]；③性别不限，年龄18～65岁；④无严重心、肝、肾疾病，无脑器质性疾病，无肿瘤、血液病史、风湿病、营养不良及神经系统变性等疾病；⑤无烟草、酒精及其他精神活性物质滥用史；⑥获得知情同意。

1.4 排除标准：①存在严重心、肝、肾、脑器质性疾病，存在严重心血管疾病、肿瘤、血液病史、风湿病、营养不良及神经系统变性等疾病；继发于其他精神疾病或躯体疾病的抑郁发作；②有烟草、酒精及其他精神活性物质滥用史；③妊娠妇女；④双相障碍；⑤无知情同意。

1.5 干预方法：两组均予文拉法辛（惠氏制药有限公司，批号：R11435E）口服，每日1次，治疗6周。第1周75mg/d，第2周150mg/d，第3～6周225mg/d。

1.6 评估方法：采用前瞻性队列随访研究，对入组抑郁症患者进行随访。随访时间：2014年1月至2015年5月。在入组后3、6、12个月3个时点进行评估，评估内容包括HAMD-24评分、复发、服药依从率。所有课题组成员进行研究方法、流程的培训，两组量表评定由两名主治医师进行，并进行一致性检验，内部个评条目Kappa系数0.72～0.77（P＜0.01）。

1.7 评估标准：评估工具包括汉密尔顿量表24项评分。复发标准：随访时HAMD-24总分≥21分，或因抑郁发作住院治疗。临床痊愈标准：随访时症状消失，HAMD-24总分≤7分。

1.8 统计学方法：采用SPSS18.0统计软件，计量资料组间比较用t检验或方差分析，计数资料用χ2检验。重复测量资料采用重复测量的方差分析法，如符合球形假设检验则进行单变量的两因素方差分析，如不符合球形假设检验，则采用Huynh-Fel dt法校正。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 两组在随访不同时点HAMD评分及复发率比较：3个时点随访的患者分别为102、83、73例，3个时点的脱落率分别为16.4%、32.0%、40.2%。脱落原因主要是失访、外地患者。HAMD评分及复发率比较见表1。

2.2 两组复发相关因素分析：12个月时两组患者复发率存在显著性差异，对12个月时患者的服药依从性（是否按医嘱服药）进行分析，发现随访第12个月时肝郁气滞组与心脾两虚组患者服药依从率分别为67.7%和88.0%（χ2=4.526，P＜0.05）；对两组患者服药依从性对患者的复发进行相关性分析，统计结果提示患者的服药依从性与患者的抑郁症复发存在一定相关性（Pear son系数=0.544，P＜0.01）。

2.3 两组对文拉法辛反应比较：以HAMD评分作为因变量，观测时点作为时间因素，组别作为自变量纳入重复测量方差分析模型，Mauchl y球形假设检验显示，观测时点数据不符合球形假设（χ2=65.907，P＜0.001），采用Huynh-Fel dt法校正，见表2。模型具有显著时间主效应、显著组别主效应及显著组别与时间交互作用（P＜0.001），HAMD评分随观测时间推移显著减少；组间比较，第2、4、6周末两组间HAMD评分均存在显著性差异（P＜0.001），肝郁气滞组HAMD评分明显低于心脾两虚组，经6周治疗后肝郁气滞组疗效好于心脾两虚组。

表1 不同时点HAMD评分及复发率比较

表2 重复测量方差分析结果

3 讨论

重性抑郁障碍属中医学“郁病”范畴，多源于情志不舒，气机郁滞，脏腑功能失调。在临床上最主要的证型是肝郁气滞证和心脾两虚证[4]，已有大量动物和临床研究表明，不同的中医证型有着不同的生化特点，杨慧敏等[5]认为此两种证型5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）功能水平不同。文拉法辛缓释剂具有NE以及5-HT双重再摄取抑制作用，是一种有效且起效较快的抗抑郁药。

本研究结果发现，随访第3、6个月的复发率，两组无统计学差异（均P＞0.05），第12个月时，肝郁气滞复发率明显高于心脾两虚组（P＜0.05）。3个月随访时，肝郁气滞组HAMD评分明显低于心脾两虚组（P＜0.01），肝郁气滞组痊愈患者数明显多于心脾两虚组（P＜0.01）；6个月及12个月随访时，两组HAMD评分及痊愈患者数未见明显差异（均P＞0.05）。本研究同时发现，随访第12个月时，肝郁气滞组与心脾两虚组患者服药依从率比较，有显著性差异（P＜0.05）；对两组患者服药依从性对患者的复发进行相关性分析，统计结果提示患者的服药依从性与患者的抑郁症复发存在一定相关性（Pearson系数=0.544，P＜0.01）。

综上所述，通过前瞻随访1年研究，显示肝郁气滞在1年随访中，复发率更高，病程更短，服药依从性更低，但对文拉法辛的反应，肝郁气滞、心脾两虚证重性抑郁障碍均有效果，肝郁气滞型重性抑郁障碍对文拉法辛治疗反应更好。针对不同证型抑郁症，我们应给予不同的关注，针对肝郁气滞患者，我们更应注重随访，增加随访次数，关注患者的服药情况。