不同液体AHHD对颅脑手术患者脑氧代谢的影响

赵 远，索晓东，朱金磊，魏秀萍，袁 文

颅内占位性病变患者由于血脑屏障受到损坏，易在围手术期出现脑组织损伤、缺血、缺氧等临床症状。输血治疗通过给患者提供有效、安全的全血或血液成分，补充其在围手术期治疗中所需的血液成分或血容量，从而达到改善血液循环、提高血浆蛋白、增强凝血功能及免疫功能等目的[1-2]。但输血治疗受多种因素的影响，若输血速度、输血方式、输血量、输血安全出现不当，均有可能引起输血后患者出现过敏反应、输血后紫癜、非溶血性发热等一系列不良反应，因此，选择适宜的输血方式是确保患者临床疗效和治疗安全的重要保障[3-4]。近年来，随着医疗技术的不断更新，急性超容量血液稀释（AHHD）作为一种新的血液保护方法，逐渐被应用于临床。AHHD是一种在短时间内高速向机体输注高于正常补液量的晶体和胶体液的治疗手段，该方法可使循环血容量处于超过正常生理水平，同时伴有血液稀释，使其粘稠度下降[5-6]。目前，临床上常用的血液稀释液体主要是生理盐水、葡萄糖、平衡液等晶体液和低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉等胶体液等。本研究探讨了两种不同液体AHHD后限制性输血对颅脑手术患者输血情况、脑氧代谢和凝血指标的影响，为临床颅脑手术患者液体治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2014年2月～2017年2月在青海省交通医院行颅脑手术的61例患者为研究对象，按治疗方法不同将其分为观察组（31例）和对照组（30例）。观察组中，男性14例，女性17例；年龄 60～78（66.3±3.4）岁；体重 41～74（59.3±6.9）kg；原发病：15例脑膜瘤，10例胶质瘤，3例颅咽管瘤，2例动脉瘤，1例神经鞘瘤。对照组中，男性14例，女16 例；年龄 61～78（66.8±3.6）岁；体重 40～74（59.5±6.1）kg； 原发病：14例脑膜瘤，9例胶质瘤，3例颅咽管瘤，3例动脉瘤，1例神经鞘瘤。两组上述资料比较无显著差异（P＞0.05）。本研究得到了医院医学伦理委员会的批准，并获得患者的知情同意。

1.2 纳入和排除标准 （1）纳入标准：①经头颅CT和神经系统检查确诊原发病；②无严重视觉和听力功能障碍；③无精神类药物使用史；④无明显循环、呼吸系统疾病；⑤无内科合并症。（2）排除标准：①伴有心、肺、肾功能不全；②贫血或凝血功能异常；③糖尿病患者；④不能完全配合本研究者。

1.3 研究方法 进入手术室后，两组均常规监测血压、心电图、血氧饱和度等。待麻醉诱导患者血流动力学稳定后，观察组以20～30 ml/min的速度输注羟乙基淀粉 130/0.4氯化钠注射液，10 mg/kg，行AHHD，降低红细胞比容（Hct）至 0.25～0.30；以乳酸林格液等量补足术中出血量（经纱布称重法估算）和尿量（所有患者安置导尿管）。对照组以10 ml/min的速度输注乳酸林格液，5 ml/kg，行AHHD，降低红细胞比容（Hct）至 0.25～0.30；以乳酸林格液等量补足术中出血量和尿量。密切观察患者在输液期间的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CAP）等指标变化，并维持其在基础值±20%内波动，必要时可给予适量肾上腺素或阿托品。以Hb水平作为输血指征，Hb＜80 g/L时开始输血，两组均输注2 U悬浮红细胞。

1.4 观察指标 （1）记录患者术中出血量和输血总量，术中出血量=（术中头部集血袋+引流瓶内的吸血量）-术中冲洗液量。（2）应用SYSMEX CS 5100全自动血凝仪检测患者AHHD前（T1）、术中输血前（T2）和术毕时（T3）3 个时间点的凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）。（3）采用飞利浦V4多功能生命体征检测仪连续记录患者 T1、T2、T3 时间点的脑氧摄取率（CEO2）、颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）、颈内静脉血氧含量[C(a-jv)O2]和乳酸（Lac）等指标。

1.5 统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件分析数据，计量资料以±s表示，行t检验；计数资料以例和百分率表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中出血量和输血量比较 两组的术中出血量比较无显著差异（P＞0.05），但观察组输血总量低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组术中出血量和输血量比较(ml）

2.2 不同时间点两组凝血功能指标比较 两组T2时间点的PT、APTT指标均高于T1时间点，FIB指标均低于T1时间点（P＜0.05），但组间比较无显著差异（P＞ 0.05），见表 2。

表2 不同时间点两组凝血功能指标比较

2.3 不同时间点两组脑氧代谢指标比较 两组T2和 T3 时间点的 CEO2、SjvO2、C(a-jv)O2和 Lac 指标均优于T1时间点（P＜0.05），但组间无显著差异（P＞ 0.05），见表 3。

表3 两组不同时间点的脑氧代谢指标比较

3 讨论

输血治疗作为临床上常用的医疗救治手段，输血安全是确保患者性命的重要保障。近年研究表明，非必要的输血不但不会增加患者的治疗效果，甚至会导致患者出现急慢性输血不良反应、血液传播性疾病和输血相关疾病器官损伤等不良后果[7]。AHHD作为一种新型的血液保护措施，具有操作简便、节约时间、节约治疗费用、术后恢复快等优点。据文献报道，该方法可有效通过补充术前禁止食水导致的生理性失水，补充麻醉后因血管扩张引起的相对血容量不足，为手术失血提供代偿贮备，为建立理想麻醉状态提供基础[8-9]。同时，还可减少术中各种输血反应和输血引起的传染疾病，减少对血库血液的需求，减少术中血液有形成分的损失，有效维持麻醉后有效循环血容量和组织灌注。因此，AHHD正逐渐被患者、血站工作人员、医疗人员所接纳，获得了显著的社会经济效益[10-11]。本研究结果显示，两组术中出血量无显著差异（P＞0.05），但观察组的输血总量低于对照组（P＜0.05）；两组T2时间点的PT、APTT指标均高于T1时间点，FIB指标均低于T1时间点（P＜0.05），但两组间无显著差异（P＞ 0.05）。表明相比于仅使用乳酸格林液，联合羟乙基淀粉可有效降低围手术期患者的输血量，既可缓解血源紧张情况，也降低输血风险和医疗费用。

脑组织具有血流量高、缺氧耐受性差、对机体血糖、血压、血氧的变化敏感度较高等特点[12-13]，颅脑手术中机械操作刺激常常会直接导致手术区脑组织出现缺氧、缺血性损伤，进而影响其脑氧代谢，影响患者的预后。本研究结果显示，两组T2和T3时间点的 CEO2、SjvO2、C(a-jv)O2和 Lac 均优于 T1 时间点（P＜0.05），但两组间无显著差异（P＞0.05）。 表明AHHD可有效改善患者术中血液循环，促进低血压下组织和脑灌注的氧利用，而且两种液体AHHD对其脑氧代谢影响程度一致。

综上所述，采用羟乙基淀粉+乳酸林格液进行AHHD，可有效降低颅脑手术患者的术中输血量，同时对其脑组织代谢和凝血功能指标均无显著性影响，临床实用价值较高。