阑尾原发性印戒细胞癌的临床病理分析并文献复习

牟海 ,何桂香, 赵声春, 张莉英, 黄倩

(610300成都 成都市青白江区人民医院 病理科)

阑尾原发性恶性肿瘤的年发病率在0.7/10万人左右[1]，阑尾原发性印戒细胞癌的发病率更低，是阑尾罕见的一种恶性肿瘤。临床上常以急腹症就诊，按急性阑尾炎行阑尾切除。有的病例可出现腹部肿块或肠梗阻。阑尾原发性印戒细胞癌文献报道较少。本文对1例阑尾原发性印戒细胞癌进行病理观察、免疫表型检测、两年随访，并文献复习，讨论该类肿瘤的临床病理特征及预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者，男，40岁。自诉无明显诱因出现腹部疼痛不适半天，呈阵发性隐痛，以中腹为主。疼痛时伴有恶心，腹痛进行性加重。于2015年5月来我院外科就诊。查体：腹肌紧张，阑尾麦氏点有压痛、反跳痛。实验室检查示：WBC 16.2×109/L，N 86.4%。彩超示：左肾结晶；阑尾轮廓欠清晰，阑尾腔内有少量积液，前后径最大约0.9cm，盲端膨大，外侧强光带显示不清晰，阑尾壁回声不均，粘膜层连续性差，考虑急性化脓性阑尾炎。临床术前诊断为急性阑尾炎并行阑尾切除术。术中见：阑尾周围黏连，浆膜附有脓苔。常规距阑尾根部0.5cm切除阑尾, 切除物常规送病检。

1.2 病理检查

组织标本采用4%的甲醛溶液固定，常规取材、脱水、透明、石蜡包埋、常规制片，行苏木精-伊红(HE)染色和免疫组化染色。免疫组化采用Envision二步法，选用抗体CK20、CDX-2、Villin、AE1/AE3、CEA、CK7、syn、CgA、CD56、S-100、CD34、Ki-67。试剂均为广州安必平医药科技有限公司，根据不同的抗原，选择适当的修复方法。

2 结 果

2.1 肉眼观察

病变阑尾长5cm，直径1.1cm，浆膜附脓苔。据《临床病理标本采集》[2]关于阑尾标本的取材指南，对阑尾根部、中段、盲端分别取材送检，阑尾腔内有脓性渗出物。

2.2 HE染色观察

镜下见阑尾中段、盲端的固有层、肌层以及部分浆膜均可见大量中性粒细胞浸润，固有层内灶性淋巴组织减少。肿瘤组织弥漫浸润于阑尾壁全层，小灶性浆膜被侵破(如图a～c)，紧邻该处浆膜的脂肪组织中发现数个肿瘤细胞巢团，经免疫组化证实可见少许肿瘤细胞侵犯神经(如图j)。约90%的肿瘤细胞呈印戒状，在肌壁主要呈单个、条索状弥漫分布；另外可见少许腺管状结构。阑尾根部未发现肿瘤细胞浸润。脉管内未见癌栓。

2.3 免疫表型

肿瘤细胞标记物CK20(+)、CDX-2(+)、Villin(+)、AE1/AE3(+)、CEA(+)、CK7(+)、Ki-67阳性率约30%；CD56(-)、Syn(-)、CgA(-)、S-100(-)，CD34脉管(+)。病理诊断：阑尾印戒细胞癌，继发急性化脓性阑尾炎。(见图d～l)。

图1 阑尾原发性印戒细胞癌病理图片

图a 阑尾粘膜腺体周围可见较多弥漫的肿瘤细胞 HE染色×10倍;图b,c：弥漫成片的肿瘤细胞 HE染色×20倍;图d：肿瘤细胞CEA胞质(+)如箭头所示 ×40倍;图e：肿瘤细胞Villin胞质(+)如箭头所示×40倍;图f：肿瘤细胞CDX-2胞核(+)如箭头所示 ×20倍;图g：肿瘤细胞CK7胞质(+)如箭头所示×20倍;图h：肿瘤细胞CK20胞质(+)如箭头所示×20倍;图i：肿瘤细胞Ki-67胞核(+)如箭头所示×10倍;图j： 阑尾周围脂肪组织内肿瘤细胞有神经侵犯HE染色×10倍;图k:S-100神经细胞胞核(+)如箭头所示×20倍;图l：肿瘤细胞AE1/AE3胞质(+)如箭头所示 ×20倍

2.4 随访

患者于术后2周于外院胃肠外科进一步诊治。经胃镜、肠镜、腹盆腔CT及彩超检查，未发现其他部位占位或肿瘤。该外科为患者行右半结肠切除，术后病检未发现肿瘤残留及肠周淋巴结转移。并为患者进行了辅助化疗，具体用药不详。结合患者两次手术后病理检查结果，据阑尾肿瘤的TNM分类[3]，该患者的临床分期为Ⅱ期。现已术后随访两年，定期行结肠镜、腹盆腔CT及彩超检查，以及肿瘤标志物检查，均未见异常。患者状态良好,将继续保持随访。

3 讨 论

3.1 阑尾印戒细胞癌病因及临床表现

阑尾原发性腺癌发病原因目前仍然不清楚，可能与结肠其他部位的肿瘤有一定关系，长期患有溃疡性结肠炎的患者容易发生阑尾腺瘤或腺癌[4]。溃疡性结肠炎的患者发生结直肠癌的相对危险比正常人群高4.4～20倍。阑尾印戒细胞癌其临床常无特异表现，可无症状，或仅表现为急慢性阑尾炎症状。其常见原因是阑尾腔内因肿瘤而导致梗阻，阑尾腔内压力增高或者压迫阑尾系膜而引起阑尾缺血、充血并可继发细菌感染，出现阑尾炎的症状和体征，这是由阑尾的解剖特点所决定的。所以术前明确诊断十分困难。Hata等[5]发现阑尾腺癌临床上常误诊为急性阑尾炎(44.0%)、阑尾周围脓肿(14.0%)、慢性阑尾炎(11%)或其他疾病。据Smeenk等[6]研究报道，通过167 744例阑尾切除标本病例观察，得出阑尾原发性上皮性肿瘤的发生率为0.3%。而Mcusker等[7]研究发现阑尾印戒细胞癌仅占阑尾恶性肿瘤的0.43%。造成误诊、漏诊机会相当大。本例患者临床术前误诊为急性阑尾炎并行阑尾切除术，这与文献报道的高误诊率相符。

3.2 病理特征及诊断

阑尾印戒细胞癌是粘液分泌型腺癌的一种特殊类型，肿瘤细胞呈圆形、卵圆形，胞质丰富淡染呈细小空泡状或大的粘液空泡；细胞核深染不规则，位于胞质一侧呈印戒样，肿瘤细胞弥漫成片，浸润超过粘膜肌层，常伴有不同分化程度的腺癌成分。经查阅文献及相关病理资料，参照阑尾原发性腺癌的诊断标准，阑尾原发性印戒细胞癌的诊断应该满足以下条件：①肿瘤存在浸润并超过粘膜肌层，常沿阑尾壁管周浸润，并伴有不同程度的淋巴组织萎缩;②据Carr等[8]报道及来茂德主编的《病理学高级教程》[9]，肿瘤中的印戒细胞数量超过肿瘤的50%，可诊断为印戒细胞癌;③肿瘤组织可以同时混杂有不同分化程度的腺癌成分;④经胃肠镜检查、腹盆腔CT和彩超检查排除胃、肠道、乳腺、前列腺、膀胱等印戒细胞癌转移到阑尾的可能;⑤需行免疫组化染色除外杯状细胞类癌以协助诊断。

原发性阑尾印戒细胞癌需与以下疾病进行鉴别。①杯状细胞类癌：肿瘤生长方式独特，位于粘膜下，常以典型的向心性生长方式浸润阑尾壁，形成界限不清的肿块。印戒样细胞排列成小而圆的巢状结构，细胞类似正常的肠上皮细胞。杯状细胞类癌的印戒样细胞免疫组化染色CgA、Syn、CD56为阳性[10];②转移性印戒细胞癌：患者经胃镜、肠镜、腹盆腔CT及彩超等全身检查，可发现肿瘤原发灶；③部分女性患者，因手术发现阑尾和右侧卵巢均存在印戒细胞癌组织，可通过免疫组化染色检查进行鉴别，根据CK20、CDX-2、CK7染色的强弱基本上能对原发部位进行判定。通常情况下CK20、CDX-2、高表达，同时CK7低表达，阑尾为原发部位，卵巢为转移灶[11]。

本例患者的阑尾标本经HE染色后，镜下发现阑尾不仅有急性化脓炎症改变，更重要的是在阑尾固有层、肌壁、浆膜及其周围的部分脂肪组织中发现印戒样细胞广泛浸润，可见少许异型增生的腺样结构，浆膜周围的脂肪组织内神经组织有印戒样细胞侵犯，是一个肿瘤性病变，但需要和杯状细胞类癌进行鉴别。免疫组化染色肿瘤细胞神经内分泌标记物如CD56、CgA、Syn呈阴性，上皮性标记物如CK20、Villin、CDX2、AE1/AE3呈阳性。结合HE切片形态及免疫组化染色结果，排除杯状细胞类癌，明确诊断为阑尾印戒细胞癌 。阑尾是病理科极其常见的标本，细小的阑尾也会发生肿瘤，Tadashi 报道的一例阑尾原发性印戒细胞癌的阑尾标本非常小，肿瘤大小仅0.6cm×0.7cm[12]。同时当阑尾肿瘤扩散到盲肠，可能会难以准确判定肿瘤起源的原发部位。因此，病理医生外检取材时，充分留取可疑病检组织，对带有阑尾的回盲部肿瘤切除标本需要仔细观察回盲部、肿瘤、阑尾这三者之间的关系，选取组织送检时要注意标明位置关系，结合镜下形态综合分析才能对原发部位做出准确的判断。

3.3 治疗与预后

目前常见的治疗措施有阑尾+右半结肠切除及淋巴结清扫，术后加以必要的化疗如奥沙利铂联合5-氟尿嘧啶并辅以亚叶酸钙(即FOLFOX化疗方案)以增强疗效等[13]，女性患者可同时预防性切除右侧卵巢等[14]。据国外学者[13,15-23]先后报道的10例阑尾原发性印戒细胞癌，年龄为40～80岁。这10例中，分别为男性5名，女性5名。其中有1名男性患者因广泛转移经肠镜检查取回盲部阑尾口组织活检病理证实为印戒细胞癌后接受了紫杉醇等药进行了单纯化疗。另外9名患者接受了手术治疗，其中有6名患者手术切除了阑尾和右半结肠;另外3名患者的手术切除部位分别为：阑尾+双侧附件；阑尾+回盲部+全子宫+双侧附件；阑尾+右半结肠+全子宫+右侧附件。共有6名患者接受了FOLFOX的化疗方案。2例患者进行了回访，1例随访12月无复发和转移，另1例随访了5月，其余8例随访情况不详。国内学者[14,24-28]对6例阑尾印戒细胞癌进行了相关报道，年龄为43～82岁，患者分别为2名男性，4名女性。其中3名患者行阑尾及右半结肠切除，1名患者接受了辅助化疗，所用药物为氟尿嘧啶及丝裂霉素。另外3名患者中有2名患者仅接受了阑尾单纯切除术；1名患者行阑尾+右半结肠+右侧卵巢切除术，未提及后续治疗。在此报道中有4名患者进行了回访，随访时间6～38个月；除1例患者随访11月后死于多器官衰竭外，其余3名患者仍健在。 Walters等[29]报道，0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期阑尾腺癌患者的5年生存率分别为95.7%、88%、75.2%、37.1%和25.6%。据Ko等[30]报道阑尾原发性印戒细胞癌的中位生存时间为14.8个月。国内学者梁建伟等[31]对4例阑尾印戒细胞癌的观察，中位生存期仅为10个月。本例患者阑尾切除术后半年电话回访时，该患者已接受右半结肠切除术和辅助化疗，身体健康状况良好。分别在术后第一年、第二年进行了电话回访，患者定期肠镜、肿瘤标志物检查、B超检查均未见异常，无复发，身体健康状况良好。

总之，阑尾原发性印戒细胞癌的发生率极低，临床十分罕见，总体预后较差，容易漏诊、误诊。临床医生手术中发现阑尾有肿块或阑尾呈结节、囊性改变、阑尾壁不规则增厚或周围淋巴结肿大，或者阑尾直径超过1.5cm且管腔内没有粪石等异物存在，都应该立即行冷冻切片检查，有利于术中明确诊断及时调整手术方式,避免患者二次手术。与之相对应，对于手术中冷冻切片一旦出现无法明确的情况，病理医生应考虑阑尾原发性印戒细胞癌的可能，同时对病变组织进行术后免疫组化检查[10]，明确病理性质。

作者声明：本文第一作者对于研究和撰写的论文出现的不端行为承担相应责任；

利益冲突：本文全部作者均认同文章无相关利益冲突；

学术不端：本文在初审、返修及出版前均通过中国知网(CNKI)科技期刊学术不端文献检测系统学术不端检测；

同行评议：经同行专家双盲外审，达到刊发要求。