经鼻蝶垂体瘤术后患者腺垂体功能低下发生情况及相关危险因素分析*

樊炜，李进，胡智洪，罗川东，杨启荣，李伟，郑念东

614000 四川 乐山，乐山市市中区人民医院 神经外科(樊炜、胡智洪、罗川东、杨启荣、李伟)；610041 成都，四川大学华西医院 神经外科(李进)；614000 四川 乐山，乐山市人民医院 神经外科(郑念东)

垂体瘤是一种从垂体前叶、后叶以及颅咽管上皮残余细胞发生的常见颅内神经内分泌肿瘤[1-2]，是仅次于脑膜瘤和神经胶质瘤的颅内第3大肿瘤[3]，在中枢神经系统肿瘤中发生率约占10%～20%[4-5]，在普通人群中垂体瘤的发病率高达16.7%[6]。垂体瘤的主要危害为肿瘤压迫导致神经功能障碍以及由于自身激素分泌异常导致的内分泌系统功能障碍，肿瘤的占位及术中垂体损伤均会导致患者垂体基础激素分泌的异常[7-8]。目前，手术治疗仍是垂体瘤治疗的首选方案，因此，分析垂体瘤患者经鼻蝶手术后垂体基础激素水平的变化，探讨术后腺垂体功能低下的发生率及相关危险因素，可以为垂体瘤的临床治疗提供相关参考，笔者回顾性分析了乐山市市中区人民医院及四川大学华西医院神经外科收治的164例经鼻蝶手术垂体瘤患者的临床资料，现将研究结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2015年1月至2016年12月在乐山市市中区人民医院及四川大学华西医院神经外科行经鼻蝶垂体瘤手术患者164例。纳入标准：①术前1周行常规头颅影像学检查，且术后经病理检查证实为垂体瘤；②年龄≥18岁，临床及治疗资料完整；③患者及家属对本研究知情同意，且经医院伦理委员会批准。排除标准：有严重的心、肝、肺、肾疾病的患者，术前已行激素替代治疗者，有开颅手术史、严重颅脑外伤史者。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 回顾性收集患者的性别、年龄、病程、主要临床表现、影像学检查结果、术前及术后第3d血清激素水平检查结果[游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇(COR)激素、卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、睾酮(T)等]、肿瘤大小[分为微腺瘤(<1cm)、大腺瘤(1～4cm)、巨大腺瘤(>4cm)]、垂体瘤类型、术前颅内压、高血压病史、继发癫痫史等。

1.2.2 手术方法 全部患者均采用神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体肿瘤切除术。患者取仰卧位，全麻插管；术中经一侧沿中鼻甲下沿进入鼻腔，找到蝶窦开口，暴露蝶窦及骨性鞍底，切开鞍底硬膜，用取瘤器或刮圈切除肿瘤，并进一步切除鞍内及鞍上残余肿瘤，鞍底重建，中鼻甲复位，手术完毕。

1.2.3 腺垂体功能低下判定标准[9-10]腺垂体轴包括了甲状腺轴、肾上腺轴、性腺轴，出现一个或多个功能低下者即可判定为腺垂体功能低下。①甲状腺轴：血清游离FT4低于正常值范围下限伴TSH水平正常或低下；②肾上腺轴：血清COR 和ACTH均低于正常值范围下限或COR<100nmol/L或COR介于100nmol/L～360nmol/L伴有低血压、低钠血症等临床症状；③性腺轴：男性T低于正常值范围下限，女性：绝经期FSH/LH正常值范围下限、非绝经期E2低于正常值范围下限。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 一般资料

164例经鼻蝶手术垂体瘤患者，其中男72例(43.9%)、女92例(56.1%)，年龄18～78岁，平均(42.6±11.8)岁；无功能性腺瘤90例(54.9%)、功能性瘤74例(45.1%)，其中泌乳素瘤(PRL)44例(26.8%)、生长激素瘤(GH)24例(14.6%)、促肾上腺皮质激素瘤(TSH)6例(3.7%)；垂体瘤最大直径大小0.5～8.1cm，其中，微腺瘤24例(14.6%)、大腺瘤106例(64.6%)、巨大腺瘤34例(20.7%)。临床表现主要以持续性头晕、头痛，恶心、呕吐、抽搐，视力下降、视物模糊等鞍区周围神经结构受压所致的神经功能障碍以及闭经、月经紊乱、性功能下降等垂体基础激素水平分泌异常为主。

2.2 术前、术后甲状腺轴及肾上腺轴激素水平比较

手术第3d患者FT3、FT4、TSH、COR、ACTH激素水平较术前均有明显降低，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 术前、术后甲状腺轴及肾上腺轴激素水平比较(n=164)

2.3 术后腺垂体功能低下发生率分析

164例患者术后出现腺垂体功能低下者60例，发生率为36.6%。其中单轴功能低下者46例(28.0%)，包括ACTH轴功能低下32例(19.5%)、FSH/LH轴功能低下14例(8.5%)；多轴功能低下者14例(8.5%)，包括TSH、ACTH和FSH/LH三轴功能低下2例(1.2%)、ACTH合并TSH轴功能低下5例(3.0%)、ACTH合并FSH/LH轴功能低下7例(4.3%)。

2.4 术后腺垂体功能低下危险因素的单因素分析

病程小于3个月的急性或亚急性垂体瘤患者、垂体瘤直径更大的大腺瘤或巨大腺瘤患者、术前出现腺垂体功能低下患者和颅内压>200mmH2O患者术后发生腺垂体功能低下的风险更高，为有统计学意义的危险因素(均P<0.05)。见表2。

表2 术后腺垂体功能低下危险因素的单因素分析

变量低下组(n=60)非低下组(n=104)χ2/tP垂体瘤类别[n(%)]0.0910.763 无功能性腺瘤32(35.6)58(64.4) 功能性腺瘤28(37.8)46(62.2)术前腺垂体功能低下[n(%)]46.253<0.001 否38(27.1)102(62.2) 是24(100.0)0(0.0)高血压病史[n(%)]1.2280.268 否44(34.4)84(65.6) 是16(44.4)20(55.6)继发癫痫病史[n(%)]0.4870.485 否58(37.2)98(62.8) 是2(25.0)6(75.0)颅内压[n(%)]40.553<0.001 ≤200mmH2O20(18.9)86(81.1) >200mmH2O40(69.0)18(31.0)

2.5 术后腺垂体功能低下危险因素的多因素Logistic回归分析

以患者术后是否发生腺垂体功能低下作为因变量(发生腺垂体功能低下：Y=1，未发生腺垂体功能低下：Y=0)，以单因素筛选的有统计学意义的各危险因素作为自变量进行Logistic回归分析，结果显示：病程小于3个月(OR=0.391)、术前即有腺垂体功能低下(OR=3.187)和颅内压>200mmH2O(OR=2.435)是垂体瘤患者术后发生腺垂体功能低下的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 术后腺垂体功能低下危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

垂体瘤是常见的颅内神经内分泌肿瘤之一。近年来，随着影像学技术的进步，内分泌检查手段的发展，以及居民健康意识的提高和健康体检的普及，垂体瘤的检出人数及发病率呈逐年增高趋势[11-12]。垂体腺瘤的治疗手段目前主要为手术治疗，经鼻蝶入路切除肿瘤组织可解除或缓解肿瘤对垂体的压迫，改善患者内分泌功能及神经功能[13-14]。但经鼻蝶入路切除以及其它入路方式，术中均可能会对正常垂体造成不同程度的损伤，影响患者正常垂体激素分泌水平，导致术后发生腺垂体功能低下[15-16]。因此，垂体瘤患者术后腺垂体功能低下的发生率如何，与哪些因素相关，这些问题越来越引起临床工作者的重视。

本组研究结果显示，手术后第3d患者垂体FT3、FT4、TSH、COR、ACTH激素水平均较术前有明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。Wang等[17]对81例行经鼻蝶入路切除术垂体瘤患者术前、术后垂体激素水平比较发现，垂体切除术后所有患者从术后第1d起TSH、FSH和LH水平下降。与本研究结论一致，提示术中正常垂体可能受到损失，术后患者垂体分泌及储备功能明显下降。164例手术患者中，术后出现腺垂体功能低下者60例，发生率为36.6%。以单轴功能低下为主(46/60)，其中，ACTH轴功能低下最为常见(32/46)，其次为FSH/LH轴功能低下(14/46)。Ammirati等[18]对38个内镜下经蝶入路垂体切除术的Meta分析显示，垂体瘤切除术后腺垂体功能低下的发生率为5%～68%；倪世慧等[16]对82例经鼻蝶手术患者分析发现，术后有41.5%的患者发生垂体功能低下；李劲松等[19]通过对463例垂体瘤术后患者分析发现，垂体功能低下的发生率为13.6%。经鼻蝶垂体瘤切除手术后出现垂体功能低下的发生率国内外研究结果存在一定差异，本研究发生率处于居中位置，此种差异可能与种族差异、样本量、医疗技术水平等因素有关[20]。

本研究通过单因素和多因素的Logistic回归分析发现，病程小于3个月的急性和亚急性病程(OR=0.391)、术前出现腺垂体功能低下(OR=3.187)和颅内压>200mmH2O(OR=2.435)的经鼻蝶入路手术患者术后腺垂体功能低下发生率明显更高，是垂体瘤患者术后发生腺垂体功能低下的独立危险因素(P<0.05)。病程小于3个月的急性和亚急性病程与颅内高压(>200mmH2O)关系密切，患者病程期的主要症状包括肿瘤局部压迫神经以及颅内高压等，患者病程的长短取决于患者出现临床症状的早晚。由于术前肿瘤占位效应会使正常垂体逐渐受到挤压、损失，引起腺垂体分泌不足，导致垂体功能低下。患者如果术前已经存在腺垂体功能低下症状，则在术中腺垂体可能进一步受损，术后更易出现严重的腺垂体功能减退及内分泌代谢紊乱等临床症状[21-22]。

综上所述，经鼻蝶入路垂体瘤切除术后垂体相关各项激素水平较术前均有明显下降，术后腺垂体功能低下的发现率较高，病程小于3个月的急性和亚急性病程、术前即有腺垂体功能低下和颅内高压对其存在重要影响。

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