肾透明细胞癌的CT征象与预后关系分析

任金武，马聪敏，张立红，马立新，王 谦，王新刚

（保定市第一中心医院，河北 保定 071051）

近年来，肾癌的发生率一直呈上升的趋势[1]，越来越多的患者需要临床医生做出最佳的治疗方案，评估预后也成为临床的重点。术前评估越来越受到临床医生和患者的重视。CT是肾脏最常规的检查手段，CT征象不仅对肾癌的诊断至关重要，而且对肾癌的预后评估也起着重要的作用。本研究对我院6年来收治的208例肾透明细胞癌患者的以上两类CT征象与预后的关系进行回顾分析，探讨CT征象对预后评估的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集保定市第一中心医院（2006年1月—2012年1月）经手术病理证实并具备完整CT资料的肾透明细胞癌208例，男138例，女70例，年龄35～82岁，平均（62±12）岁。手术前未有证据表明有淋巴转移及远处转移（N0M0）。患者主要以血尿、腰痛为症状，部分可触及腹部肿块，其中50例患者无任何症状，为临床体检发现。术后随访时间截止5年，5年内患者死亡后终止。

1.2 仪器与方法

采用飞利浦Brilliance 64排螺旋CT机，患者行仰卧位，双手抱头，暴露腹部。扫描范围从膈肌至髂嵴水平，覆盖全肾，扫描螺距0.875，准直0.625×64，层厚5.0mm。所有检查均为平扫加增强，对比剂为碘海醇80mL，高压注射器经肘部静脉团注，注射速度3.5～4.5mL/s，进行皮质期、实质期及排泄期三期扫描。

1.3 图像分析

由2名高年资放射科医师采取双盲法在PACS系统中共同阅片，对入选的病例进行分析，统计以下CT征象。肾透明细胞癌的CT表现的一般特征分两类：一类与T分期有关的（肿瘤的大小、肾周脂肪囊是否受侵、肾窦脂肪囊是否受侵、肾静脉或分支是否受侵、下腔静脉是否受侵、是否侵透肾周筋膜或累及同侧肾上腺）；一类是与T分期无关的（肿瘤坏死、肿瘤有无囊变、瘤周是否受侵、瘤周有无新生血管）。以上征象两人意见不一致者，认为此征象为阴性。此标准可能会比相关文献CT征象的阳性率偏低。

CT征象的判断标准（图1～8）：肿瘤大小的测量：图像信息由PACS系统提取或测量，肿瘤大小的估计是以肿瘤最长径线为准；瘤周受侵与肾周脂肪囊受侵的区别：肿瘤周边部不清楚，有分叶，与周围肾实质分界不清楚；而后者肾周间隙内出现强化结节、棘状突起等，且强化与肿瘤相近。肿瘤囊变与坏死的区别：增强扫描均不强化，囊变有完整的囊壁，囊壁可厚薄不均匀，有的可见分隔及壁结节。而坏死呈片状不强化区域，与坏死组织相邻的肿瘤组织不规则，强化明显，局部向坏死区突起，本研究分为广泛性坏死（体积不小于2/3）及非广泛性坏死（体积小于2/3），通过CT上直观评估。肾窦脂肪受侵：肿块突入肾窦，结构不清，增强扫描与肾盂肾盏分界不清。肾静脉及分支、下腔静脉受侵：肿块突入肾窦，增强扫描邻近肿瘤处肾静脉及分支、下腔静脉边缘不规则，粗细不均匀；另外可以出现血管内有充盈缺损，增强后有强化。侵透肾周筋膜或累及同侧肾上腺：肾周筋膜不规则增厚，增强扫描有强化；肾周筋膜外组织或器官受侵，与筋膜分界不清。瘤周新生血管：瘤体周边部新生血管丰富，常伴瘤体内部血管丰富、瘤旁供血血管迂曲扩张。

图1 肾脂肪囊受侵：肾周棘状突起；肾周筋膜受侵：肾周筋膜局部增厚。 图2 肿瘤广泛性坏死：瘤内不规则未强化区。 图3 肿瘤囊变：完整囊壁伴粗大的分隔。 图4 瘤周受侵：瘤周不规则。Figure 1.Invasion of renal adipose capsule：perirenal spinous proces;invasion of perirenal fascia：locally thickened perirenal fascia.Figure 2.Extensive necrosis of tumor：irregular unreinforced area in the tumor.Figure 3.Cystic degeneration in tumor：complete cyst wall with thick separation.Figure 4.Peritumoral invasion：irregular peripheral area of tumor.

图5，6 瘤周新生血管：瘤周新生血管丰富，瘤旁供血血管丰富。 图7 肾静脉、下腔静脉癌栓：肾静脉癌栓；下腔静脉癌栓。 图8肾窦脂肪受侵。Figure 5,6.Peritumoral neovascularity：abundant neovascularity around the tumor,abundant blood supply vessels beside the tumor.Figure 7.Tumor thrombi in renal vein,inferior vena cava：tumor thrombi in renal vein;tumor thrombi in inferior vena cava.Figure 8.Renal sinus invasion.

1.4 分期

采用AJCC-TNM（2010年第7版）分期法进行CT及病理分期。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0分析软件进行统计学分析。对CT分期的T3a期患者（T3a-CT）、仅能病理分期的T3a患者（T3a-仅病理）、病理分期的T2期患者（T2-病理）利用Kaplan-Meier分析法，得出生存曲线，率的比较采用卡方检验；临床、病理及CT征象与生存率的关系采用Kaplan-Meier法，率的比较采用卡方检验，对有统计学意义的单因素采用COX模型行多因素分析。P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 CT征象、术后病理分期、CT征象分期、随访情况

2.1.1 CT征象的统计

肿瘤的大小：＜4 cm 68例，≥4 cm但＜7 cm 82例，≥7 cm 58例；肾周脂肪囊受侵38例、肾窦脂肪囊受侵40例、肾静脉或分支受侵36例、下腔静脉受侵14例、侵透肾周筋膜或累及同侧肾上腺6例；肿瘤广泛性坏死20例，纯囊性肿瘤10例，肿瘤局部囊变20例，瘤周受侵60例、瘤周新生血管80例。以上病例CT上未发现邻近淋巴结及远处转移。

2.1.2 术后病理、CT征象分期对比

见表1。

表1 CT分期与病理分期（例）

综合病理、CT分析：T3a期分为两组（T3a-CT、T3a-仅病理），T3a-仅病理病例CT分期分布情况：T1b 6例，T2a 10例，T2b 8例。

2.1.3 随访（以5年为止点）

208例中，82例患者死亡，术后1年内死亡4例，第2年9例死亡，第3年死亡34例，第4年30例死亡，第5年内死亡5例，其中T1～T2期44例，T3～T4期38例。126例存活，其中T1～T2期102例，T3～T4期24例。42例病变进展（肿瘤复发或转移），84例患者显示良好，未见复发及转移征象。

2.2 T2-病理、T3a-CT、T3a-仅病理三组进行两两对比

见表2。

表2 T2-病理、T3a-CT、T3a-仅病理三组的生存率分析

T3a-CT患者与T3a-仅病理或T2-病理患者在5年生存率上存在显著差异（P＜0.05），而T3a-仅病理患者与T2-病理患者在5年生存率上差别不大（P＞0.05），且三组的生存曲线没有交叉。

组间对比：T2-病理、T3a-仅病理（χ2=0.498，P=0.480）；T2-病理、T3a-CT（χ2=50.235，P=0.000）；T3a-CT、T3a-仅病理（χ2=33.717，P=0.000）。三组之间的生存曲线见图9。

图9 生存曲线：三条曲线未交叉Figure 9.Survival curve：no overlapping between the three curves.

2.3 肾透明细胞癌患者预后的单因素分析

见表3，208例肾透明细胞癌患者的临床、病理及CT征象资料12项可疑危险因素与患者5年生存率经单因素分析显示生存率与组织学类型、肿瘤大小、肿瘤是否穿透肾被膜、肾窦有无受侵、肾静脉及分支有无受侵、下腔静脉有无受侵、肿瘤有无广泛性坏死、肿瘤有无囊变、瘤周有无受侵及瘤周有无新生血管等相关。

表3 肾透明细胞癌临床、病理及CT征象与患者生存率的单因素分析

2.4 影响肾透明细胞癌预后的多因素分析

将表3中单因素分析有意义的危险因素行多因素COX模型回归分析，表4结果显示组织学类型、肿瘤大小、肿瘤有无穿透肾被膜、肾静脉及分支有无受侵、下腔静脉受侵、肿瘤有无囊变、瘤周有无受侵及瘤周有无新生血管是影响肾透明细胞癌相对独立的危险因素。

表4 多因素COX模型回归分析

3 讨论

肾癌是肾脏最常见的恶性肿瘤，绝大多数为肾透明细胞癌，利用透明细胞癌进行研究肾癌的预后具有代表性。目前较多的研究是术后预后评估，主要是通过术后病理分期（TNM分期）进行评估[2-3]，Kim等[4]基于此分期方法的研究表明，T1a、T1b、T2a、T2b、T3a、T3b、T3c、T4 期患者的 10 年 生 存率分 别 为96%、80%、66%、55%、36%、26%、25%、12%。然而肾癌的术前预后评估仍未被广泛的探讨。本研究主要是通过CT征象与5年生存率的关系来评估预后。

本研究中T-CT分期的主要误差在T3a期，大多数低估在T2期，与国内外大多数学者研究结果一致[5-9]。导致以上结果的原因在于肾周脂肪囊、肾窦、肾静脉或分支侵犯程度不同，程度重的病例容易在CT征象显示阳性征象，而程度轻的患者只能通过病理诊断，呈现假阴性，使T3a-病理分为T3a-CT、T3a-仅病理两组。笔者推测由于侵犯程度差异，两组间的预后可能存在差异，Hötker等[10]曾经提到仅能病理上诊断的肾静脉及分支受侵比CT上可见显示的预后效果好，但未加以证明。为证明此观点，本研究通过T3a-CT、T3a-仅病理、T2-病理3组患者在5年生存率上进行两两对比，T3a-仅病理病例 5年生存率为 58.3%（14/24），T3a-CT病例5年生存率仅为35.7%（15/42），两者之间在预后差异性方面有统计学意义，T3a-仅病理与T2期-病理患者的5年生存率为63.3%（19/30）相近，两者在差异性方面无统计学意义，而且T3a-仅病理患者绝大多数被分在T2-CT内（18/24），另外通过生存曲线显示3组之间未出现交叉现象，不提示混杂因素影响统计结果。根据以上结果认为T3a-CT、T3a-仅病理的5年生存率有明显差异，T3a-仅病理患者预后好于T3a-CT患者。

肾透明细胞癌T分期与CT征象的联系：病理T分期中T1、T2期的要素是肿瘤的最大径线，且不出现T3、T4期中任何要素；T3期的要素是肾周脂肪囊受侵、肾窦受侵、肾静脉或分支受侵、下腔静脉受侵；侵透肾周筋膜或累及同侧肾上腺则为T4期[11]。其中CT征象中肿瘤大小、肾周脂肪囊受侵、肾窦脂肪受侵、肾静脉及分支受侵、下腔静脉受侵、侵透肾周筋膜或累及同侧肾上腺与以上T分期密切相关。而肿瘤坏死、肿瘤囊变、瘤周受侵及瘤周新生血管与T分期无关。

本研究对象涉及肿瘤大小、肿瘤是否穿透肾被膜、肾静脉及分支是否受侵、下腔静脉是否受侵及肾窦脂肪是否受侵五种与T分期相关的CT征象，单因素分析五种征象均与5年生存率相关，多因素分析前四种CT征象与5年生存率有统计学意义。研究表明小于7 cm和不小于7 cm的两组肾透明细胞癌在预后方面有着明显的差别，前者5年生存率约为68%，而后者仅为41%。与相关文献结果相近，Hötker等[10]通过肾透明细胞癌CT征象与生存率（中位值为56月）的研究中得出肿瘤越大患者的生存率越低，张进等[12]对1 544例肾癌患者的5年生存率的研究中显示肿瘤大小是影响预后的相对独立因素。本研究显示CT上出现肿瘤穿透肾被膜、肾静脉及分支受侵、下腔静脉受侵明显降低5年生存率，三种征象阴、阳性征象的5年生存率分别为27%、69%，22%、68%，14%、64%，有显著差异；相关研究指出肾脏周围结构是否受侵与肿瘤分化程度密切相关，明显影响肾癌预后[13]；Hötker等[10]研究显示肾静脉及分支是否受侵是影响肾透明细胞癌预后的独立危险因素。下腔静脉癌栓的预后也与相关文献相近[14]。另外下腔静脉受侵或癌栓是在肾静脉受侵或癌栓的基础上发生的，预后较单独肾静脉受侵或癌栓预后差。本研究中单因素分析肾窦有无受侵与生存率有明显差异，但多因素分析显示不是影响肾透明细胞癌预后的独立危险因素，可能肾窦有无受侵与肿瘤大小直接密切相关，肿瘤越大，肾窦受侵的可能性越大，另外肾静脉及分支受侵较肾窦受侵更能影响预后。Karlo等[15]报道支持了上述观点的研究。

除以上涉及与T分期相关的CT征象的研究对象外，本研究还涉及了肿瘤囊变、肿瘤坏死、瘤周受侵及瘤周新生血管四种与肾癌T分期不相关的CT征象，单因素分析四种征象均与患者的5年生存率相关，多因素分析除肿瘤坏死外的三种CT征象均是影响肾透明细胞癌预后的独立危险因素。其中肿瘤囊变是否存在是预后良好的标志，本组病例中30例有囊变的透明细胞癌随访5年仅有2例死亡，5年生存率为93%以上，30例肾癌中其中10例为纯囊性肾癌，随访5年来预后良好，未发现进展或死亡的患者；Jung等研究[16]显示肾透明细胞癌中囊性改变可以降低癌症进展的风险，是影响生存率的独立预后因素；Halat等[17]研究也得出相近的结论。而瘤周受侵及瘤周新生血管则减低了患者的生存率。瘤周组织受侵反映肿瘤以浸润型为主，容易侵犯周围结构，导致疾病进展，影响患者的生存率，预后不佳，本研究显示瘤周未受侵的病例5年生存率为76%（113/148），瘤周受侵的5年生存率仅为21%（13/60），瘤周是否受侵明显影响患者的预后；文献上对此征象与预后关系研究较少，陈宏伟等[18]利用肾细胞癌边缘部CT征象估计癌细胞分级及肿瘤恶性程度，CT显示肿瘤边缘不清者,其癌细胞恶性程度高,呈浸润性生长，预后较差，反之，预后较好，与本研究结果相近。瘤周新生血管反映的是肿瘤周边部新生血管情况，本文研究结果显示此征象患者5年生存率密切相关，有新生血管的生存率为50%（40/80），无新生血管的为 67%（86/128）；Hötker等[10]研究显示单因素分析与本研究结果相近，多因素分析与本研究相反；另外瘤周新生血管存在一般瘤内血管丰富，本组病例中存在瘤周新生血管的患者，有80%以上的患者伴随着瘤内血管丰富，迂曲扩张，以上发现与一些学者利用多普勒超声对肾癌的研究结果相近，纪晓惠等研究显示31例丰富瘤周新生血管的肾癌中，绝大多数瘤内血管丰富[19]。大量的研究表明肿瘤坏死是影响患者预后的独立危险因素[20-21]，单因素显示肿瘤坏死与生存率有关，可能与肿瘤内坏死机制有关（肿瘤生长迅速，血流供应不足导致，肿瘤坏死体积越大说明肿瘤生存速度越快，患者生存率越低），但多因素分析未能证实，这可能与病例较少有关。以上几种CT征象所产生的预后价值是肿瘤分期征象中所不能得出的结论，是对分期评估预后的有效补充。

不论与T分期相关或不相关的CT征象均可能潜在的影响患者的预后，在常规影像上认识这些附加的征象有客观的临床意义，因为他们可以帮助评估疾病进展的危险性以及患者咨询疾病的预后方面是有价值的。

与肿瘤分期相关的CT征象是肾透明细胞癌预后的指导因素，肿瘤大小、肿瘤是否穿透肾被膜、肾静脉及分支有无受侵、下腔静脉有无受侵是影响肾透明细胞癌预后的相对独立危险因素，在T3a期同种CT征象中，假阴性较阳性CT征象预后好；与分期不相关的CT征象是肾癌预后的参考因素，其中肿瘤有无囊变、瘤周有无受侵及瘤周有无新生血管是影响肾透明细胞癌预后的相对独立危险因素，瘤周受侵及瘤周新生血管形成降低生存率，而肾癌囊变则是肿瘤预后良好的标志。