超声乳化联合蓝光滤过衍射型多焦点IOL植入治疗白内障46例临床观察

阮燕飞

(天津市泰达医院，天津 300457)

白内障是一种因辐射、眼外伤、代谢异常、局部营养障碍、遗传、老化等导致晶状体代谢紊乱，引起蛋白质变性的致盲性眼病[1]。目前多种类型人工晶状体的应用，有助于患者视力恢复。超声乳化联合人工晶状体(IOL)植入术是白内障治疗的主要方法，按植入方式又分为单焦点IOL植入与多焦点IOL植入，前者虽能恢复患者的远视力，但对近视力的改善甚微[2，3]。蓝光滤过衍射型多焦点IOL既能降低蓝光对视网膜的光损作用，又能通过衍射作用产生多个焦点，模拟晶状体正常状态，对患者的近、中、远视力均有改善[4]。目前有关超声乳化联合蓝光滤过衍射型多焦点IOL植入在白内障治疗中应用报道较少。据报道，黄斑光学相干断层成像(OCT)与图形视觉诱发电位(P-VEP)通过检测视觉电生理信号，能准确反映手术前后患者视觉通路及视网膜病变恢复程度，评估白内障患者视力恢复情况[5，6]。2015年11月～2017年11月，我们比较了超声乳化联合蓝光滤过衍射型多焦点IOL植入术与超声乳化白内障摘除联合单焦点IOL植入术治疗白内障的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年11月～2017年11月本院收治的白内障患者92例，其中男49例、女43例，年龄24～67(43.8±4.9)岁。入选患者均符合以下标准[7]：①晶状体呈混浊、轮辐状；②裸眼或矫正视力低于0.7；③术前角膜散光低于1.0 D；④自然光线下未出现色觉障碍；⑤对本研究知情，且自愿签署知情同意书。排除糖尿病患者、青光眼者、有视网膜或眼内手术史者、高血压患者、高度近视者、角膜散光超过1.5 D者、黄斑病变者。将92例患者采用随机数字表法分为观察组与对照组各46例，观察组男26例、女20例，年龄24～65(42.5±3.8)岁。裸眼远视力(UCDVA)为(0.11±0.05)D。对照组男23例、女23例，年龄25～67(44.9±5.1)岁。UCDVA为(0.12±0.04)D。两组性别、年龄、UCDVA具有可比性。

1.2 治疗方法 患眼术前均采用复方托吡卡胺眼液点眼，并在瞳孔散至8 mm时采用盐酸奥布卡因滴眼液进行表面麻醉。对照组均由同一医师行单焦点人工晶状体植入术：于患眼角巩膜缘后1.5～2.0 mm行直径为3.0 mm的切口，并用巩膜隧道刀切直径大小为6.0 mm的前囊膜环形撕囊，晶状体核水分离后，超声乳化法摘掉混浊晶状体，并将屈光度为0.00～-0.50 D的单聚焦点IOL植入切口中，调整人工晶状体位置使其居中。观察组由对照组手术医师行超声乳化联合蓝光滤过衍射型多焦点IOL植入：于瞳孔3点钟方位行侧切口，并将黏弹剂注入前房，并在上方12点位行约3.0 mm的隧道式透明角膜切口，用巩膜隧道刀切直径大小为5.0～5.5 mm的连续环形居中撕囊，晶状体核水分离后，超声乳化法摘掉混浊晶状体，吸除残余皮质后，抛光后囊膜，并将黏弹剂再次注入，使用推注器植入蓝光滤过型多焦点人工晶状体(美国AMO眼力健公司，型号：AcrySof@ReSTOR@SN6ADl)，调整人工晶状体位置使其居中。术后两组患者均采用左氧氟沙星眼用凝胶涂眼并包扎。并用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴术眼，4次/d，共持续6周。

1.3 观察指标 ①夜间光晕及眩光程度：治疗后3个月对患者夜间光晕及眩光进行问卷调查，其中光晕及眩光程度按严重、中等、稍有、无四个等级区分。②术前及术后3个月视力：在室内自然光下，采用检查距离为40 cm的标准视力表及汉字近视力表对患者视力进行检查。远视力矫正后的近视力(DCNVA)，最佳矫正近视力(BCNVA)，裸眼近视力(UCNVA)，最佳矫正远视力(BCDVA)。③黄斑中心凹视网膜厚度OCT检测：参考文献[7]方法，所有患者于术前1 d及术后3个月进行OCT检查。取坐位，在安静及自然瞳孔状态下将患者颌置于颌架，采用美国Zeiss Cirrus HD-OCT 4000 型仪器，扫描方式设为“Macular 512 ×128”，被测眼注视绿色米字图标中心处。调整手柄，优化并保存监视器的眼底图像。配套软件自动寻找黄斑中心凹位置，并通过被测眼自身颜色标明异常区域视网膜，同时记录黄斑中心凹视网膜厚度变化。④P-VEP检测：参考文献[8]方法，所有患者于术前1 d及术后3个月进行P-VEP检测。在暗室中取坐位距离刺激显示器1 m 处，在安静及自然瞳孔状态下将患者戴镜获得最佳矫正视力。被测眼与固视点(即屏幕中心圆形红点)齐高，另一眼严密遮盖。清洁皮肤后于枕骨粗隆上1.5 cm处安装检测电极，前额安装参考电极，耳垂或头顶部安装接地电极。当所有电极的阻抗均<10 kΩ时开始检查。以黑白棋盘格模式翻转为P-VEP刺激形式，空间频率为0.38c·d-1，翻转频率为2 Hz，记录最稳定的P100振幅与潜时的变化。重复3次且结果一致时，记录该结果为最终值。

2 结果

2.1 两组夜间光晕及眩光程度比较 对照组出现中等夜间光晕及眩光程度者4例，稍有夜间光晕及眩光程度者25例，观察组分别为2、14例，观察组与对照组出现夜间光晕及眩光者比例分别为34.8%、63.0%，两组比较，P<0.05。

2.2 两组治疗前后视力评估结果比较 两组治疗前后BCNVA、UCNVA、BCDVA值比较见表1。术后观察组与对照组DCNVA分别为(0.18±0.07)、(0.61±0.14)D，两组比较差异有统计学意义(t=18.632，P<0.05)。

表1 两组治疗前后视力评估结果比较( D,±s)

注：与同组治疗前相比，*P<0.05；与对照组治疗后相比，○P<0.05。

2.3 各组治疗前后黄斑中心凹厚度比较 观察组治疗前后黄斑中心凹厚度分别为(178.00±25.00)、(192.00±32.00)μm，对照组分别为(177.00±20.00)、(180.00±21.00)μm，两组治疗后黄斑中心凹厚度较治疗前有所提高(P均<0.05)；治疗后观察组黄斑中心凹厚度高于对照组(P<0.05)。

2.4 两组治疗前后P-VEP检测结果比较 两组治疗后高空间频率P100 波振幅、低空间频率P100 波振幅较治疗前有所提高，高空间频率P100波潜时、低空间频率P100波潜时较治疗前有所降低，与治疗前相比差异有统计学意义(P均<0.05)；治疗后观察组高空间频率P100 波振幅、低空间频率P100波振幅高于对照组(P均<0.05)，高空间频率P100波潜时、低空间频率P100波潜时低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.5 两组治疗过程中不良反应及复发率比较 治疗过程中两组患者均未出现明显不良反应。随访半年内，两组患者术眼的人工晶状体均居中处于囊袋内，无偏位，且未见有后囊浑浊、晶状体囊袋皱缩、囊袋纤维化等并发症出现。

3 讨论

据报道[9]，在白内障手术过程中，300～400 nm波长的紫外线易被混浊变黄的晶状体吸收，并通过透明IOL直达视网膜，起破坏作用。因此，近年来不少学者认为紫外线对视觉无贡献作用，且对视网膜有毒性。蓝光波长范围在400～475 nm，位于近紫外光短波部分，其强度不同造成的视网膜损失程度亦不同：中、低强度的蓝光多导致视网膜缓慢变性；高强度蓝光照射易引起感光细胞凋亡、坏死[10]。蓝光滤过衍射型多焦点IOL植入术能阻止蓝光对视网膜的伤害，降低黄斑囊样水肿等并发症的发生率。且多焦点IOL植入更贴近晶状体自然状态，对近视力提高有明显作用。本研究结果显示，采用超声乳化联合蓝光滤过衍射型多焦点IOL植入术的观察组DCNVA值低于对照组，UCNVA值高于对照组，差异均有统计学意义，说明超声乳化联合蓝光滤过衍射型多焦点IOL植入术对白内障患者近视力改善程度明显高于单焦点植入术。这主要是因为多焦点IOL植入通过衍射作用，将衍射阶梯的高度从中央逐渐降低至周边，人眼观看远近时阶梯高度会随着瞳孔的扩大和缩小，随之升高或降低，从而实现远焦与近焦的转换[11]。而单焦点IOL植入术在远焦与近焦的转换上不够灵活，因此对近视力改善能力微弱。该观点在Nuzzi等[12]研究中亦得以证实。Nuzzi等[12]对采用ReSTOR多焦点IOL植入患者及单焦点IOL植入患者的远近视力比较，结果发现随访期间，采用多焦点IOL植入患者近视力改善程度明显高于单焦点IOL植入患者。此外，研究中还发现，对照组出现夜间光晕及眩光症状者的比例高于观察组，差异有统计学意义，此与多焦点植入术能随着瞳孔变化改变阶梯大小有关。在阶梯大小转变过程中，多焦点植入术能保证两图像间渐变的分配模式，降低因图像变换产生的光晕及眩光感[13]。

表2 两组治疗前后P-VEP检测结果比较±s)

P-VEP与黄斑中心凹厚度是检测黄斑功能的一种有效方法。本研究结果显示，术后观察组P100 波振幅高于对照组，P100波潜时低于对照组，差异均有统计学意义。研究表明，P100 波振幅体现视觉中枢反应的强度，该值的高低反映视神经胞体和轴突受累程度；P100波潜时体现刺激后神经兴奋的传递速度，该值的高低反映神经髓鞘受累情况；而白内障患者的P100波潜时及P100 波振幅与其术后中心视力的恢复呈负相关[14]。因此，本研究结果表明，观察组术后中心视力恢复程度优于对照组。此外，对不同组间黄斑中心凹厚度检测结果显示，观察组高于对照组，差异有统计学意义。由于黄斑中心凹厚度的厚薄与患者近视程度呈正相关[15]，所以超声乳化联合蓝光滤过衍射型多焦点IOL植入术有明显改善视网膜作用。

综上所述，超声乳化联合蓝光滤过衍射型多焦点IOL植入通过提高黄斑中心凹厚度，改善P-VEP，起到保护视网膜的作用，从而提高白内障患者远、中、近视力。