双重血浆分子吸附系统治疗慢加急性肝衰竭的临床疗效

更藏尖措，汪祖兰，于国英

(青海省第四人民医院,西宁 810000)

慢加急性肝衰竭指既往存在慢性肝病的患者在短时间内出现急性或亚急性肝功能失代偿，并引起机体毒性物质蓄积、代谢紊乱和肝细胞损伤的疾病，病死率较高[1]。目前，对于慢加急性肝衰竭尚无标准的治疗方案，临床通常采用人工支持系统改善机体内环境、清除体内毒素，改善患者预后[2]。血浆置换是目前临床治疗慢加急性肝衰竭的常用方法，但该方法存在血浆不足、易发生感染和过敏反应等缺点，影响治疗效果。双重血浆分子吸附系统是一种新型的人工支持系统，其能有效吸附血浆中的胆红素、清除体内毒素和炎症因子，同时避免血浆不足和外源性血浆引起的感染、过敏反应等[3]。吲哚菁绿清除试验是评价肝脏储备功能的无创性试验，可评价慢加急性肝衰竭的治疗效果[4]。2015年1月～2017年12月，我们对比双重血浆分子吸附系统与血浆置换对慢加急性肝衰竭患者吲哚菁绿清除率及血液指标的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月～2017年12月本院收治的慢加急性肝衰竭患者92例，纳入标准：(1)患者均符合慢加急性肝衰竭的诊断标准[5]：①既往有慢性肝脏疾病史；②近6个月内出现肝功能衰竭的临床症状，伴有明显出血倾向；③血清总胆红素(TBIL)水平为正常参考值(3.4～20.5 μmol/L)10倍以上；(2)患者首次因慢加急性肝衰竭入院治疗；(3)患者及家属对研究知情同意。排除标准：(1)存在双重感染、肝脏手术史；(2)合并自身免疫疾病者；(3)合并血液系统疾病者；(4)恶性肿瘤患者；(5)妊娠和哺乳期妇女。按照随机数字表法分为双重血浆分子吸附组和血浆置换组各46例。双重血浆分子吸附组中男28例、女18例，年龄35～70(45.25±6.12)岁。原发病：乙型肝炎32例，丙型肝炎14例，慢性病程3～7(5.32±1.31)年；TBIL(501.73±76.03)mmol/L。血浆置换组中男27例、女19例，年龄33～70(44.31±6.05)岁。原发病：乙型肝炎31例，丙型肝炎15例，慢性病程3～8(5.52±1.42)年；TBIL(512.24±69.22)mmol/L。两组性别、年龄、慢性病程、TBIL比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组均给予内科常规治疗，包括绝对卧床休息、维持水、电解质和酸碱平衡、营养支持治疗、白蛋白静脉滴注、预防并发症发生、保护肝细胞等。血浆置换组给予血浆置换治疗：建立体外循环管道，应用金宝持续肾脏替代治疗机，将血浆分离进行体外循环，调节血液流速为80～150 mL/min，每次治疗时间为2～3 h，每次血浆置换量为2 500～3 000 mL，同时通过管道输入血制品，达到目标容量后治疗结束。双重血浆分子吸附组给予双重血浆分子吸附治疗，应用金宝持续肾脏替代治疗机，并按照治疗要求安装体外循环管路、血浆分离器、BS330一次性血浆胆红素吸附器、HA330中性树脂血液灌流器，首先应用肝素盐水冲洗管路，充分肝素化，建立体外循环，调节血液流速为80～150 mL/min，每次治疗时间为2～3 h，吸附血浆2 500～3 000 mL。治疗过程中密切监测患者生命体征，并记录治疗参数。两组均2次/d，4次为1个疗程，2个疗程治疗时间间隔为3 d，两组均治疗2个疗程共计7 d。

1.3 观察指标 ①临床疗效、病死率及并发症发生情况。比较两组临床疗效、病死率及并发症发生情况。疗效评价标准参考文献[6]方法，分为显效、好转、无效。总有效率=(显效+好转)/总病例数×100%。②血清炎症因子、肝功能、凝血功能。应用酶联免疫吸附法测定血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)、IL-10和C反应蛋白(CRP)水平。1个试管经4 000 r/min离心10 min离心半径6 cm，分离血清，应用BS-220全自动生化分析仪检测血清丙氨酸转移酶(ALT)、直接胆红素(DBIL)和TBIL水平。应用RD血液分析仪检测凝血酶原活动度(PTA)、血小板(PLT)水平。③吲哚菁绿清除率。根据0.5 mg/kg体质量计算吲哚菁绿药物用量，用灭菌水配制相应剂量吲哚菁绿，受试者空腹安静状态下平躺床上，将分析仪探头连接患者鼻翼处，将配制好的吲哚菁绿经肘正中静脉注入体内，注射时间5～10 s，应用分析软件计算吲哚菁绿清除率。

2 结果

2.1 两组临床疗效及并发症发生情况比较 双重血浆分子吸附组显效13例(28.26%)，好转25例(54.35%)，无效5例(10.87%)，死亡3例(6.52%)，总有效率为82.61%(38/46)；血浆置换组分别为9例(19.57%)、20例(43.48%)、7例(15.22%)、10例(21.74%)、63.04%(29/46)，两组病死率及总有效率比较，P均<0.05。双重血浆分子吸附组发生感染3例，皮肤黏膜出血2例，皮肤瘙痒4例，过敏3例，并发症发生率为26.09%(12/46),血浆置换组分别为1、1、1、2例，10.87%(5/46)，两组并发症发生率比较，P>0.05。

2.2 两组治疗前后血清炎症因子水平比较 详见表1。

表1 两组治疗前后血清炎症因子水平比较±s)

注：与同组治疗前相比，*P<0.05；与血浆置换组治疗后相比，△P<0.05。

2.3 两组治疗前后肝功能和吲哚菁绿清除率比较 详见表2。

表2 两组治疗前后肝功能和吲哚菁绿清除率比较±s)

注：与同组治疗前相比，*P<0.05；与血浆置换组治疗后相比，△P<0.05。

2.4 两组治疗前后凝血功能比较 详见表3。

表3 两组治疗前后凝血功能比较±s)

注：与同组治疗前相比，*P<0.05；与血浆置换组治疗后相比，△P<0.05。

3 讨论

慢加急性肝衰竭是临床严重的肝脏疾病，可引起肝功能严重障碍，进而产生腹水、黄疸、凝血功能异常等系列表现，如不给予及时有效治疗，病死率较高。目前对于慢加急性肝衰竭尚无特效治疗方法，肝移植术虽然可有效改善患者肝脏功能，但存在器官缺乏、操作难度较大、费用较高的缺点，难以普及[7]。近年来研究发现，慢加急性肝衰竭的主要发病机制是免疫损伤和内毒素损伤[8]。血浆置换是目前临床应用最广泛的血液滤过治疗方法。通过血浆置换可有效清除患者体内毒素和致病因子，维持慢加急性肝衰竭患者内环境稳定，起到改善患者预后的效果[9]。然而由于血浆置换需弃除滤过的血浆，可能出现血浆不足的风险，同时在注入外源性血浆制品时亦可能引发感染和过敏反应，从而影响治疗效果。

双重血浆分子吸附系统将BS330一次性血浆胆红素吸附器、HA330中性树脂血液灌流器组合使用，其中BS330一次性血浆胆红素吸附器可有效吸附胆红素，而HA330中性树脂血液灌流器可吸附毒素和其他有害物质，两者联用不仅吸附能力大大提升，同时减少了患者自身血浆中有益物质的丢弃和滤过过程中对血细胞、血小板的破坏[10]。目前已有研究[11]报道双重血浆分子吸附系统治疗肝功能障碍有较好的治疗效果。本研究结果显示，双重血浆分子吸附组病死率低于血浆置换组，总有效率高于血浆置换组，差异有统计学意义，表明双重血浆分子吸附治疗慢加急性肝衰竭效果优于血浆置换。其原因可能与双重血浆分子吸附治疗吸附毒素和有害物质能力更强，同时减少了患者自身血浆中有益物质的丢弃有关。两组并发症发生率比较无统计学差异，可能与本组病例选择较少有关。TNF-α是经单核巨噬细胞合成并分泌的炎症因子，在肝细胞损伤中发挥重要作用[12]。而IL-6可调节机体炎症反应，促进其他炎症因子表达，加重肝脏损伤[13]。CRP是一种急性时相反应蛋白，当机体发生损伤、感染、炎症时，其水平可显著升高[14]。而IL-10则是机体重要的抗炎因子，具有抑制炎症反应的作用[15]。本研究结果显示，治疗后两组血清TNF-α、IL-6、CRP均较治疗前降低，IL-10均较治疗前升高，双重血浆分子吸附组血清TNF-α、IL-6、CRP低于血浆置换组，IL-10高于血浆置换组，差异均有统计学意义。表明双重血浆分子吸附治疗可降低机体炎症因子水平，同时提升抗炎因子IL-10水平，这对降低慢加急性肝衰竭损伤有积极意义。

吲哚菁绿是一种无毒的蓝色水溶性染料，可迅速与血浆白蛋白结合，进而被肝细胞摄取。吲哚菁绿在肝细胞内以游离形式存在，并随胆汁排出体外，其水平不受代谢影响，可反映肝脏功能。吲哚菁绿清除率可对肝脏功能进行实时评价。本研究结果显示，治疗后两组ALT、DBIL、TBIL较治疗前降低，吲哚菁绿清除率较治疗前升高，双重血浆分子吸附组ALT、DBIL、TBIL低于血浆置换组，吲哚菁绿清除率高于血浆置换组，差异均有统计学意义。表明与血浆置换治疗相比，双重血浆分子吸附治疗可更好地促进患者肝功能恢复，治疗效果更好。而治疗后双重血浆分子吸附组PTA高于血浆置换组，差异有统计学意义，提示双重血浆分子吸附治疗更有利于患者凝血功能恢复。这可能与双重血浆分子吸附治疗过程中避免血细胞破坏和凝血酶原丢弃等有关。

综上所述，双重血浆分子吸附系统与血浆置换均可有效治疗慢加急性肝衰竭，但双重血浆分子吸附系统不仅吸附能力大为提升，同时减少了患者自身血浆中有益物质的丢弃，可更有效降低机体炎症因子水平，促进患者肝功能和凝血功能恢复，治疗效果优于血浆置换治疗。