集束化护理降低呼吸机相关肺炎的效果

(山西省儿童医院，山西 太原 030001)

呼吸机是儿科重症监护室最常用的呼吸支持方法，可以纠正低氧血症、急性呼吸性酸中毒、改善呼吸机疲劳等。但呼吸机使用和护理不当会给患儿造成各种原因引起的肺部感染。呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)一旦发生易造成患儿病情反复，上机时间延长，撤机困难，严重者导致治疗失败甚至死亡。集束化护理由美国健康研究所首先提出，有研究显采集集束化综合护理措施能平均降低VAP发生率45%[1]。为减少VAP的发生率，山西省儿童医院于2017年2月开始，对2017年2～12月的112例气管插管患儿(作为试验组)实施集束化护理。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年6月～2017年1月气管插管患儿共80例(对照组)，男42例，女38例。年龄1个月～13岁，平均3岁8个月。重症肺炎49例，颅内感染17例，窒息复苏后2例，败血症4例，重症手足口3例，捂热综合症1例，先心病2例，暴发性心肌炎2例，VAP发生8例。2017年2～12月气管插管患儿共112例(试验组)，男50例，女62例。年龄1个月～14岁，平均4岁3个月。其中重症肺炎58例，颅内感染32例，窒息复苏后4例，重症手足口7例，败血症6例，先心病5例，VAP发生3例。两组患儿一般资料及病情病程差异比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

集束化护理是将预防VAP预防措施集为一体的综合护理方案。本次研究中建立了VAP的集束化护理团队。由儿童重症医学科护士长担任组长，医院感质控组长担任副组长，主管护师3名，护师9名，护士7名。护理团队定期学习，每日监督持续的执行集束化护理的每一项护理措施，选择性的执行其中的一部分是违背集束化护理原则的。组长每日监测VAP的发生，一旦发生及时上报医院感染科，并分析原因组织讨论学习。本次研究中集束化护理针对VAP相关因素加强了插管拔管时的医护配合；将吸痰时滴注生理盐水湿化改为呼吸机湿化并辅助机械排痰；将吸痰管用生理盐水冲洗改为一吸一换管；提高床头抬高的依从性并翻身；提高洗手的依从性。集束化护理具体措施如下。

1.2.1 一般护理 a)保持良好的病房环境：儿童重症医学科为层流病房，空气流通性好。保持室内温度在24～26℃，湿度在40%～60%。b)床单及患儿衣物干燥整洁，如遇汗湿或污染及时更换。c)保持患儿全身皮肤黏膜清洁，无异味。

1.2.2 观察病情变化 a)严密观察患儿面色、心率、血氧饱和度及血压的变化；b)观察呼吸的节律、频率与呼吸机是否合拍；胸廓起伏是否对称；有无缺氧症状。c)观察患儿腹胀情况，消化道有无出血及大小便情况。d)观察吸痰时，痰液的量及性质的变化。e)观察血气分析结果的变化。

1.2.3 插管时的配合 插管前充分吸净口鼻腔内分泌物，插管时佩戴无菌手套，注意无菌操作。插管后听诊双肺呼吸音是否对称，固定好气管插管。行床旁X线拍摄，确定插管位置正确，做好标识及交接班。

1.2.4 保持呼吸道通畅 由于人工气道的建立，患儿咳嗽反射减弱，纤毛运载系统受损，呼吸肌无力等原因，造成分泌物潴留、堵塞气道，导致肺部感染加重，必须依靠吸引才能保持呼吸道通畅[2]。吸痰原则为按需吸痰。选择合适的吸痰管，吸痰管的外径应为气管插管内径的1/2～2/3。吸痰管应有侧口。吸痰过程，观察心率、面色、血氧、饱和度。吸痰不耐受者，吸痰前后给予100%纯氧2 min，预防吸痰导致的低氧血症和组织缺氧。吸痰时不向气道内滴入生理盐水，有报道认为[3]，湿化液进入气管并不能引起稀释痰液，促进排痰作用，反而可引起患者剧烈咳嗽，并易流入小气管内，吸痰时不易吸出，造成肺感染。如痰液粘稠，利用呼吸机湿化器湿化并扣拍背部促进痰液排出。吸痰时戴无菌手套。以边退边旋转的手法吸痰，每次吸痰时间小于15 s。痰液较多，一次不能吸净时，给予100%纯氧2 min，心率、血氧、饱和度稳定后再次吸痰。吸痰管一吸一换管，不能重复使用。吸痰顺序为先吸气管内再吸口鼻腔。

1.2.5 拔管的护理 患儿病情好转，拔管前应遵医嘱给予地塞米松，减轻喉头水肿。吸净呼吸道分泌物，取半卧位。接负压在吸气末拔除气管插管。拔管后遵医嘱给入雾化，吸痰。

1.2.6 呼吸机的护理 a)中华医学会重症医学分会(2006年)在机械通气指南中提出了不论采用何种湿化方法，都要求进入气道内的气体温度达到37℃，相对温度100%，以更好地保持粘膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排除，降低呼吸道感染的发生[4]。b)呼吸机管道更换为7天一次，如有明显的分泌物污染应及时更换。c)积水杯中冷凝水满2/3时及时倾倒呼吸机回路的冷凝水。积水杯应放在呼吸机管路的最低位，不可直接将冷凝水倾倒于地面上。在更换体位前倾倒冷凝水，勿使冷凝水倒流引起误吸。

1.2.7 有效洗手 洗手、戴手套和口罩，严格无菌操作是公认的最有效的预防交叉感染措施之一，保持手部卫生是最基本最有效的措施[5]，强调医务人员要养成良好的洗手习惯。

1.2.8 口腔护理 保持口腔清洁无异味，口唇湿润无裂口，口腔护理4次/d。有报道应用机械通气24 h内88%的吸气管路被来自病人咽部的细菌寄殖，并随某些操作进入下呼吸道，成为肺部感染的原因之一[6]。

1.2.9 体位护理 头部抬高30°～45°可以避免误吸。提高抬高床头的依从性。无禁忌症时可采用俯卧位通气。在床头抬高的基础上，每2 h翻身1次，以预防一侧肺不张。协助医师做好机械辅助排痰，2～3次/d。排痰应自下而上，由外及内。选择合适的频率和叩击头叩击。机械排痰应在每次吸痰之前进行，使痰液可以清理干净。

1.2.10 人文关怀 对于神志清醒的患儿，运用语言或者肢体动作做好沟通，鼓励其表达合理要求和意愿，并尽量予以满足。指导患儿使用深呼吸等方法减少呼吸做功，增强呼吸肌的肌力和耐力，减少呼吸肌疲劳。对神志不清，烦躁患儿给与适当镇静，保证治疗安全。同时还应做好家属的沟通工作，告知患儿病情，配合医护做好患儿的抢救工作。

2 结果

试验组与对照组比较，试验组VAP发生例数和发生率均低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.63，P=0.03)。见表1。

表1 两组患儿VAP的发生率比较

3 讨论

呼吸机是一项抢救危重病人的常用手段，VAP的发生直接影响病人的上机时间、住院天数、住院费用，且增加病人痛苦、增高死亡率。预防VAP的发生已成为ICU关注的重点。集束化护理是一系列主动预防VAP的护理措施，本研究将2016年6月～2017年12月对照组和试验组两组患儿VAP的发生率做比较，发生率下降了7.32%，差异有统计学意义(P<0.05)。在对比过程中发现认真有效的做好集束化护理中的每一项护理措施是有困难的，医护人员应充分认识到每一项护理措施的疏忽都有可能增加VAP的发生率。因此，要提高医护人员自身的业务水平和责任心，认真执行每一项护理措施。今后工作中集束化护理小组应不断完善集束化护理措施，提高集束化护理的依从性，制定学习和监督方案，由专人督促集束化护理的有效执行，提高了机械通气患儿的救治水平。