伤口病原菌培养联合药敏试验对四肢开放性骨折患者术后抗生素合理使用的指导意义

(三门峡市中心医院，河南 三门峡 472000)

四肢开放性骨折主要是指骨折处因覆盖其表面的皮肤与皮下软组织受损破裂，直接与外界相通的骨折类型。因其常伴有严重的肌肉及软组织损伤，因此感染风险较高。一旦患者发生感染，可引起骨不连甚至四肢功能障碍等，从而延长住院时间，增大其经济压力[1]。此外随着抗菌药物广泛、大量使用，使细菌耐药现象呈加剧势态，国家细菌耐药网调研数据显示，金黄色葡萄球菌对临床多种常用抗生素耐药率已高达50%，且第四代头孢类抗生素虽上市不久，但监测数据显示，其耐药率已接近30%[2，3]。以上调研数据已说明我国抗生素滥用现象较为严重，极易诱导耐药菌株出现，并引发诸多药物不良反应，增加社会及患者负担。因此对骨科伤口感染患者进行病原菌培养与药敏试验相结合分析耐药菌株类型，对临床合理使用抗生素，提高患者治疗效果具有重要意义[4]。本研究选取四肢开放性骨折患者252例，研究伤口病原菌培养联合药敏试验对患者术后抗生素合理使用的指导意义，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取三门峡市中心医院2017年1～7月收治的四肢开放性骨折患者252例。排除肝、心、肾等主要脏器功能障碍者；合并有糖尿病、系统性红斑狼疮者。其中女84例，男168例；年龄18～65岁，平均(45.52±12.53)岁；致伤原因：交通意外伤123例、高处跌落62例、机械绞轧37例、刀砍伤18例、其他12例；骨折部位：上臂15例、前臂30例、手部91例、大腿11例、小腿73例、足部32例；骨折分型(Gustilo分型)：Ⅰ型3例；Ⅱ型22例；ⅢA型72例；ⅢB型113例；ⅢC型42例。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 所有患者入院后均进行清创处理，由同一医师严格按照无菌操作规则采集患者伤口分泌物或脓液，送至微生物实验室，严重依照《临床检验操作规程》操作，用全自动微生物分析系统(Becton Dickinson and Company，Phoenix 100)进行细菌培养、鉴定。采用K-B琼脂扩散法进行药敏试验，并依据美国临床实验室标准委员会制定的标准评估药敏试验结果[5]。

1.2.2 质控菌株 铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922。

1.3 观察指标

统计本组感染情况、病原菌培养结果及药敏试验结果。

2 结果

2.1 感染情况

本组252例患者，感染55例，感染率为21.83%；其中骨折Gustilo分型中Ⅰ型无感染病例，Ⅱ型伤口感染率为4.55%(1/22)、ⅢA型伤口感染率6.94%(5/72)、ⅢB型伤口感染率27.43%(31/113)、ⅢC型伤口感染率42.85%(18/42)。

2.2 病原菌培养结果

本组55例感染患者共培养出78株病原菌，其中革兰阳性菌21株，占26.92%(21/78)，革兰阴性菌57株，占73.08%(57/78)。见表1。

表1 病原菌培养结果

2.3 药敏试验结果

革兰阴性菌对青霉素耐药性较高，且对亚胺培南耐药性较低，见表2；革兰阴性菌亦对青霉素耐药性较高，且对万古霉素耐药性较低，见表3。

表2 革兰阴性菌耐药性分析[n(%)]

表3 革兰阳性菌耐药性分析[n(%)]

3 讨论

对于四肢开放性骨折患者来说，其伤口发生感染因素较多，如自身防御能力、环境、致病菌等，三者若不能保持平衡，其感染几率将明显升高，其中致病菌占主要因素，当致病菌数量增多，毒性增强，周围环境适合其生长、繁殖或患者自身抵抗能力减弱时则会引发感染[6]。由于患者四肢骨折多为开放性，致使伤口与外界相通，周围部分软组织损伤严重，加之后期手术造成出血等原因，降低患者机体抵抗能力，为致病菌生长提供有利条件，从而极易引发细菌感染。另外随着抗生素普遍大量滥用，可诱导细菌出现耐药现象，因此探究骨科患者细菌感染种类及耐药性，对合理使用抗生素具有重大积极意义。

本研究结果显示，骨折Gustilo分型较高者，其细菌感染率较高，分析原因可能为开放损伤伤口处软组织受损坏死面积大，瘀血多，且伤口污染严重，为细菌滋生生长创造有利条件，因此感染风险明显增加。而大剂量、长时间使用抗生素，易产生耐药菌株。本研究结果显示，本组55例感染者共培养出78株病原菌，其中革兰阴性菌占73.08%，革兰阳性菌占26.92%，提示四肢开放性骨折感染患者多以革兰阴性菌为主，且其中又以大肠埃希菌为主，革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌为主。这主要是因为临床多数医生在使用抗生素之前，极少做细菌药敏试验，往往凭借经验用药，存在抗生素普遍滥用现象，致使细菌耐药性越来越严重，甚至出现多重耐药细菌。本研究随后对各种菌株进行药敏试验，亚胺培南等碳青霉烯类抗生素对革兰阴性菌敏感性最高。大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌易产生超广谱β-内酰胺酶，因此对头孢唑林等头孢菌素类以及诺氟沙星、环丙沙星等喹诺酮类抗生素不敏感，耐药性较高。对于此类感染患者，临床可根据患者情况使用亚胺培南等碳青霉烯类抗生素抗感染。对于革兰阳性菌感染患者，万古霉素可抑制金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等多种细菌细胞壁生成，因此对革兰阳性菌较为敏感。

因骨科四肢开放性骨折患者易发生感染，临床应通过以下途径预防感染，合理使用抗生素：a)在医疗条件符合的情况下，应就近、尽早、尽快接受手术治疗，以免延误病情引发感染。b)医师在手术及治疗过程中，应加强手部消毒，严格执行无菌操作，降低院内感染风险。c)对于存在有感染迹象的患者来说，应尽早做细菌培养，对感染者立刻实施隔离，并减少人员探视及陪护。d)患者用药前，应尽量做药敏实验，严格把控抗生素使用指征，并控制抗生素使用剂量及使用时间，以合理使用抗生素，降低耐药菌株的出现。

综上所述，对于四肢开放性骨折感染患者进行伤口病原菌培养及药敏试验，有利于及时准确掌握致病菌分布情况及对抗生素耐药情况，对术后合理使用抗生素具有重要指导意义。