MTA三维根管充填治疗难治性根尖周炎

黄玉婷，张梦茹，王　超，赵艳红

随着部队官兵训练强度日益加强，翻越障碍物、100米短跑、5×10米折返跑等急速运动时，前牙受伤时有发生；受伤的牙齿可表现为牙震荡、隐裂、冠折、根折或脱位等情况，如不及时治疗和定期检查就可能发生牙内吸收、牙周炎或根尖周炎等；这些疾病是临床常见口腔疾病，一般可通过牙周和根管治疗治愈。但由于根管系统的复杂性，不是所有的慢性根尖周病都能通过根管治疗治愈，对于牙根隐裂、根折或牙内吸收根管预备侧穿等牙片不明视的若行常规根管治疗，治疗后牙周根尖症状可能会反复发作，为此常需重新评估进行根管治疗。三氧化矿物凝聚物 （mineral trioxide aggregate，MTA）是一种无毒、抗菌力强、无致癌性、封闭性能良好且有较好生物相容性的牙科治疗材料，现作为辅助材料广泛应用于根管侧壁穿孔修补术、根尖诱导成形术以及根尖倒充填术等。该研究观察MTA用作根充剂一元相无牙胶尖三维直接根管充填，治疗难治性根尖周炎，观察与传统二元相根管充填临床疗效差异，旨在为临床上难治性根尖周炎且不放弃治疗者提供指导，现报告如下。

1　资料与方法

1.1主要材料和仪器MTA通用型-手调（SC Polymer Silicon-und Composite Spezialitaten GmbH，Germany）；超声震荡仪 P5 Newtron（Satelec 公司，法国）；Endoflare（Micro Mega 公司，法国）；ObturaⅡ注射式热牙胶充填仪（Obtura Corp公司，美国）；根管封闭剂 AH plus（Dentsply公司，德国）。

1.2方法

1.2.1患牙选择和根管预备选取来笔者所在医院口腔科需根管再治疗的前牙53个。纳入标准：（1）根管治疗后的前牙，患者仍有自觉症状或根尖瘘管反复发作等，不放弃治疗的；（2）X线片有根尖周病变（包括根尖区根周膜增宽、硬骨板消失或不连续、根尖周低密度影）；（3）考虑可能为X线牙片不能明示的根隐裂、侧穿、根折或牙内陷等；（4）取得患者知情同意。

重新评估治疗后效果并告知患者，使用传统根管锉及根管扩大针等配合超声震荡仪去除原根管充填物，疏通根管，重新预备到位，反复冲洗、换药、消毒以备充填。

1.2.2根管充填试验组：用MTA直接充填，水粉调拌成形用根管充填器导入根管内，重点涂抹根管周壁，加压至根尖，逐层充填至根管口下2 mm；对照组：用根管封闭剂封闭根尖部，热牙胶常规充填；两组充填完成后均拍摄X线片，确认充填均匀、致密后，根管口用光固化树脂永久充填。3个月、半年后随访，检查患牙功能、叩痛程度、患牙松动度、牙龈有无瘘管等情况以及根尖X线片情况。

1.3愈合与评估标准评估内容包括患者主诉症状、患牙牙龈是否肿胀、根尖区有无压痛及瘘管形成、叩诊反应、松动度检查。根尖片检查：根尖周透射区是否消失、牙周膜间隙、硬骨板是否完整。综合临床及影像学检查进行评价，若有临床症状和影像学检查结果不一的情况，以临床症状为准。有效：无任何临床不适症状，X线片显示完全愈合或不完全愈合；无效：有临床症状，X线片显示根尖区骨未愈合。

1.4统计学方法SPSS 17．0统计软件分析，两组的比较采用卡方检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

两组的根管再治疗效果如表1所示。3个月后两组间比较 χ2=7.92，P＜0．01； 半年后两组间比较χ2=3.88，P＜0．05。两组治疗效果 3 个月和半年时比较，差异均有统计学意义。见表1。

表 1　两组根管再治疗后的临床效果

3　讨论

牙齿多因外伤、龋病或发育异常而发生牙髓病变、坏死或急、慢性根尖周炎，根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病最有效的方法。由于解剖结构复杂的根尖段病原微生物残留、病原微生物定植于根面或根尖周引起根外感染、根充材料周围微渗漏、遗漏根管、欠充、超填、根折隐裂侧穿、医源性问题等，看似完善的根管治疗也可能出现持续的根尖周病变及患者感觉不适。因此，根管充填剂的生物相容性和封闭性是影响根管治疗成功与否的关键因素。传统的根充材料在生物相容性和封闭性上还需改进。

三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）在1992年被美国学者Mahmoud Torabinejad介绍［1］，于 1995年申请专利并开始销售，1998年得到美国FDA认可［2］，逐渐被广泛接受并在牙髓根尖周疾病的治疗中得到应用。2016年赵信义［3］将MTA编入《口腔材料学》第5版中，成为口腔临床应用指南［4］。 国内学者左园林［5］、文静［6］、郭世梁［7］及胡晓燕［8］等将MTA应用在牙髓病及根尖周炎症的治疗上，再次印证其具有良好的生物相容性和封闭性。MTA主要由硅酸三钙、硅酸二钙、铝酸三钙、铁铝酸四钙及硫酸钙硅组成，MTA与水调和后，凝固时间达165 min。凝固后24 h的压缩强度为40 Ma，21 d后的压缩强度为67 Ma，水中溶解度较小，与EBA增强型氧化锌丁香油门汀相当。MTA在凝固过程中伴随有轻微的体积膨胀，因此用该材料充填根管后具有优秀的边缘封闭性能。用MAT进行根管侧穿或髓室底穿孔修补和根尖倒充填时的封闭性能优于银汞合金、EBA增强型氧化锌丁香酚门汀、玻璃离子水门汀和羟基磷灰石等［3］。MTA在凝固反应中会产生氢氧化钙晶体，凝固最初的pH值为10.2，3 h后pH上升至12.5，可维持24 h以上，MTA可用于直接盖髓、活髓切断、根尖诱导成形中封闭根尖孔、髓室底穿孔或根管侧穿修补、根管倒充填等。MTA在根管充填中一般与牙胶尖联合应用，但是如果根管有隐裂、畸形舌侧沟等隐匿侧漏而MTA非全程根管壁封闭，则根管治疗会失败。

杨丽媛［9］在难治性根尖周炎根管再治疗中给予根管MTA倒充填，随访1年成功率为98.33%；黄丰［10］在慢性根尖脓肿一次性根管治疗中使用MTA充填，三年复查根尖愈合率83.3%。

该研究显示，MTA用作根充剂对根管治疗后的前牙患者仍有自觉症状或根尖瘘管反复发作的，考虑为X线牙片不能明示的根隐裂、侧穿、根折或牙内陷且不放弃治疗者，进行一元相无牙胶尖三维直接根管充填，3个月和半年成功率分别为：79.31%和72.41%，疗效满意；但是因牙周疾病牙齿松动、根折端分离等会造成治疗失败，29个牙根管再治疗术后3个月和半年失败分别为6个和8个牙。另外，因为无牙胶尖一元相充填，其抗折性有待进一步观察，是否能行桩冠修复也不易评估。