超声引导下不同针具对甲状腺细针活检的临床价值对比

陈荣城 马 力 高 博 曾维波

因高频彩超的普及和人们健康体检意识的提高，甲状腺结节检出率明显升高，由原来的不足7%提高到17%～67%，其中绝大部分为良性，虽然实时剪切波弹性成像技术、超声造影等新技术的出现大大提高了超声诊断甲状腺结节的准确性[1-3]，但超声引导下细针穿刺活检依然被公认为术前明确甲状腺性质的简便可靠的方法[1]。以往文献[2-3]大多集中讨论甲状腺细针活检的临床意义，本文旨在探讨22 G千叶针与22 G普通注射器针头对甲状腺细针穿刺的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年3月—11月间我院行超声引导下细针活检甲状腺结节298例，其中男性81例，女性217例，男女比例1 ∶2.68；年龄16～71岁，中位年龄36.3岁，结节最大径0.5～4.5 cm，术前完善相关检查，无禁忌症。

1.2 方法

1.2.1 设备与器械 GE LOGIQ E9、开立P50彩色多普勒超声诊断仪，线阵高频探头，探头频率3～17 MHz，22 G千叶针与5 mL、10 mL注射器各一个，玻片若干备用，无水酒精槽，液基细胞保存液。

1.2.2 方法 充分告知患者甲状腺细针穿刺活检的必要性和术中、术后可能发生的风险及意外状况，签署知情同意书，充分宣教患者术中配合、术后注意事项等，患者仰卧位，肩部垫枕，暴露颈部皮肤，常规消毒铺巾。超声评估靶结节，设计安全穿刺路径，2%利多卡因5 mL穿刺点局部麻醉，22 G千叶针刺中结节后去除针芯，结节内多方位穿刺提插约15～20次，取出千叶针，将内容物涂片2～3张，编码标记，5 mL注射器接穿刺针头以液基细胞保存液反复冲洗；然后以相同方法用22 G注射器针头穿刺同一结节。

1.2.3 甲状腺细针穿刺活检指征[4]①结节直径大于1 cm 的实性低回声结节。②结节直径虽小于10 mm，但具有恶性超声征象(低回声和/或边界不规则、纵横比大于 1、微小钙化或结节内穿支血流)。③结节直径大于 5 mm 且伴有高风险临床病史(多发性内分泌瘤病Ⅱ型综合征、头颈部放射治疗史、甲状腺癌家族史、甲状腺癌手术切除史或降钙素水平升高等) 。④任何大小的甲状腺结节，但超声显示颈部淋巴结转移征象(淋巴结肿大、正常形态消失、皮髓质分界不清、内部伴微小钙化或液化) 。

1.2.4 穿刺取材成功判定标准[4]甲状腺滤泡上皮细胞团多于6团，每团细胞数不少于10个，细胞病理诊断采用Bethesda报告系统。

1.3 观察指标

不同方法穿刺取材成功率、平均穿刺时间(进针至出针时长,s)、并发症种类及发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两种针具甲状腺细针活检穿刺成功率及平均用时统计

两种针具穿刺成功率无统计学差异，但是平均穿刺时长有统计学差异,见表1。

表1 两种针具甲状腺细针活检成功率及平均用时比较

2.2 两种针具穿刺并发症统计

本研究中常见细针穿刺并发症主要有出血及血肿、疼痛不适，文献[2-3]中总结的其他并发症本研究未发生，并发症的发生率分别为3.7%(11/298)、3.0%(9/298),两者比较无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 两种不同针具甲状腺穿刺活检并发症比较

3 讨论

随着高频彩超的普及和人们健康体检意识的提高，近年来甲状腺结节检出率明显升高，但甲状腺结节大部分为良性，恶性仅占4%～6.5%[5-7]。明确结节性质，使无需手术的良性结节避免手术，使恶性结节得到及时治疗[8]，这对患者来讲意义重大，声触诊弹性成像、实时剪切波弹性成像、超声造影等新技术使超声诊断甲状腺结节的准确率明显提高，但这些无创的检查方法终究无法获得病理结果，作出确切诊断。钙化成分较多的甲状腺实性结节，实时剪切波弹性成像、超声造影检查无法提供更多的诊断信息，甚至可能误导诊断，超声引导下细针穿刺活检，因有高频彩超的实时精确引导，细针穿刺成功率高且并发症少，被公认为术前明确甲状腺性质的简便可靠的方法[9]。

细针是指20 G以下，即外径小于0.9 mm的穿刺针，本研究所用穿刺针为22 G，外径0.7 mm，穿刺损伤小，出现的并发症20例，多数75%(15/20)为轻度疼痛与不适，多表现为颈部牵扯感、咽痒等，分析原因可能主要与千叶针针体表面的磨砂面导致的阻涩感，或者较韧结节穿刺过程中提插动作幅度过大导致，无特殊处理30 min后自动缓解。因高频超声的精确引导可避开甲状腺上动脉、甲状腺下动脉及结节周边较大血管，且针径细，损伤小，所以穿刺术中及术后所见穿刺点出血少见，发生率与文献[10]统计相符，大多数甲状腺穿刺活检的出血发生在甲状腺背景血供丰富或目标结节血供丰富，呈局部“火海征”，表现为甲状腺穿刺点周边的少量出血及小血肿，偶见甲状腺结节周边及甲状腺实质内、包膜下出血，致甲状腺实质内成网格状低回声，但包膜下出血多为自限性，手指局部压迫穿刺点，5 min后止血，无需止血药物等特殊处理，未出现严重后果。

两种穿刺针的构造和设计差异，决定了两者各自的优势和缺点。22 G千叶针的优势在于：①千叶针的较长，长度5～8 cm，对于肥胖者，结节位置较深者方便操作；②其自带针芯，刺中靶结节后方才拔除针芯，最大限度减少进针路径上其他非结节细胞干扰和血凝块形成堵塞针道，影响取材成功率，对血供丰富的结节优势明显；③针尖部及针体有刻度磨砂处理，更便于针道超声显示(图1) 及记录进针深度，对进针角度小的穿刺，针道显示更轻松。但因其针体较长，硬度偏软，不易控制和调整方向，特别是远场较小的结节使穿刺难度增大，硬度较大的结节及含钙化较多的结节，较难刺入结节，刺入后因针体有磨砂面，针体与结节粘滞，阻力增大，提插过程中穿刺针与结节相对移动减小，导致取材难度增大，这是22 G千叶针穿刺用时较长的主要原因。

22 G注射器针头长度3.5 cm，针尖锋利，针体光滑，硬度强，进针顺畅，无阻涩感，穿刺较硬结节，尤其是钙化成分较多结节，优势明显(图2)。但对甲状腺背景血供丰富的结节，因普通针头无针芯，血液进入针道形成血凝块的情况时有发生，导致针道堵塞，影响有效的甲状腺滤泡上皮细胞进入针道内，是造成取材不足的主要原因，取材后红细胞太多，亦是影响涂片质量的重要因素。

图1 22 G千叶针针体显示清晰(箭头处)图2钙化成分较多结节，22 G注射器针头穿刺更顺畅

综合上述原因，甲状腺结节细针穿刺时，对于硬度大、钙化多的结节，建议首选22 G注射器针头穿刺取材；对于血供丰富的结节，带有针芯的22 G千叶针有其独特的优势。因两者针径相同，加之彩超的精确引导，并发症少且发生几率并无差异。但22 G注射器针头的医患穿刺体验优于千叶针，而且可大大节约穿刺成本，降低患者经济负担。