半夏泻心汤治疗寒热错杂型反流性食管炎疗效分析

汤瑞珠 傅晓芸 梁少琴 陈凤兰 李 轩 梁婉桂

反流性食管炎(Reflux Esophagitis，RE)是由多种因素促成的，是指由于胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变。食管清除力下降是反流性食管炎的主要发病原因[1]。临床表现为胸骨后灼热疼痛，反酸烧心，咽中梗阻，胃脘不适等。RE除可致食管狭窄、出血、溃疡等并发症外，还可引起慢性咽炎、慢性声带炎和慢性气管炎，胃液反流和吸入呼吸道还可致吸入性肺炎。由于症状多样且难以根治，RE严重影响人们生活质量。使用质子泵抑制剂进行抑酸和使用促胃肠动力药增加食管括约肌张力及蠕动功能是目前西医治疗RE的常规疗法[2]，但西医治疗也存在着治疗不彻底，副作用大等缺陷。中医以“痞满”、“吐酸”、“嘈杂”认知RE，认为RE的病因包括先天不足、饮食不节、情志失调、久病正虚等，多种因素杂合致脾胃升降功能失常(脾不升清，胃不降浊)，最终致胃气上逆而发病。半夏泻心汤是出自《伤寒论》，为经典的和解剂，具有调和肝脾、寒热平调、消痞散结之功。我科运用半夏泻心汤治疗寒热错杂型RE并通过临床随机对照试验进行验证，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本临床对照试验纳入的96例病例均来自于2016年2月—2018年2月期间东莞市人民医院中医科门诊就诊的RE患者。运用随机数字表法将病例分为两组。治疗组48例，男25例，女23例，年龄20～65岁，平均(37.36±5.50)岁，病程2～6年，平均(2.63±1.23)年；对照组48例，男24例，女24例，年龄21～65岁，平均(37.65±5.35)岁，病程2～5年，平均(2.52±1.31)年。两组在性别、年龄、病程等方面无统计学差异(P>0.05)，具可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 以《中国胃食管反流病共识意见》[3]中的诊断标准作为本研究西医诊断标准。以洛杉矶分级标准作为RE内镜检查分级标准[4]，A级：黏膜皱襞表面黏膜破损，但破损直径小于5 mm。B级：黏膜皱襞表面黏膜破损直径大于5 mm，但破损间无融合。C级：黏膜破损相互融合，但尚未环绕食管四壁。D级：黏膜破损相互融合并累及至少食管四壁75%。

1.2.2 中医诊断标准 以《中药新药临床研究指导原则》[5]中诊断标准作为本研究中医诊断标准：胃脘痞满，遇冷加重，胸骨后疼痛，嘈杂反酸，恶心干呕，口干口苦，肢冷便溏，嗳气，纳呆，舌淡或红，苔薄白，脉弦数。

1.2.3 中医辨证标准 以《中医病证诊断疗效标准》[6]中寒热错杂证的诊断标准为本研究中医辨证标准：泛吐酸苦，胸骨后灼热疼痛，卧则加剧，脘痞胸闷，甚或恶心呕吐，舌质暗红，苔腻微黄，脉弦滑。

1.3 纳入标准

①符合中、西医诊断标准，经胃镜检查证实RE且年龄为18～65岁。②具备烧心反酸、胸骨后疼痛、咽中梗阻典型症状。

1.4 排除标准

①有消化性溃疡或出血病史、食管手术史、食管狭窄既往史。②可呈现胃肠道症状的其它疾病。③孕妇、肿瘤、精神疾病者。④纳入研究前一个月内服用过任何影响胃肠道功能药物。

1.5 方法

①治疗组：予半夏泻心汤(半夏15 g，黄芩12 g，黄连5 g，干姜3 g，党参15 g，大枣5 g，甘草5 g)，每日1剂，分早晚2次服。②对照组：予雷贝拉唑胶囊，20 mg，1次/d；多潘立酮,10 mg,3次/d,餐前30 min。2周为1个疗程，共4个疗程。

1.6 疗效评价标准

疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》[5]，根据患者烧心反酸、胸骨后灼痛等症状的无、轻、中、重，给每个症状分别记 0、2、4、6 分。显效：烧心反酸、胸骨后灼痛、咽中梗阻等症状积分减少90%以上，胃镜结果食管黏膜恢复正常；好转：烧心反酸、胸骨后灼痛、咽中梗阻等症状积分减少 60%以上，胃镜结果食管黏膜病变损害程度减轻，分级降低1级以上；无效：烧心反酸、胸骨后灼痛、咽中梗阻等症状积分减少<60%，胃镜结果食管黏膜病变损害程度无减轻或加重，分级无降低。

1.7 统计学处理

2 结果

治疗组在临床疗效和胃镜分级情况方面与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。但治疗组在症状的改善上优于对照组(P<0.05)，见表1～3。

组别烧心反酸胸骨后灼痛治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组5.23±1.21)0.75±0.542)6.12±1.421)0.62±0.222)5.28±1.431) 0.67±0.522)对照组5.32±1.30.86±0.876.21±1.530.91±0.535.22±1.460.79±0.53P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

注：与对照组比较，1)P>0.05；与治疗前比较，2)P<0.05

表2 两组治疗前后病理疗效比较 (n=48)

注：与本组治疗前比较，1)P>0.05

表3 两组临床疗效比较 (n=48，%)

注：与对照组比较，1)P>0.05

3 讨论

近年来，RE发病率呈现快速上升的趋势，严重影响人们生活质量[7]。目前西医治疗本病主要是质子泵抑制剂联合促胃肠动力药，目的在于增强食管括约肌压力，改善食管蠕动功能、加快胃排空。但上述两种药物也存在着诸如恶心、胀气、腹泻、便秘、皮疹、谷丙转氨酶和胆红素升高等副作用，故限制其临床使用。中医药治疗RE可从整体调节患者体质环境及阴阳平衡,疗效肯定,副作用小[8-9],避免了西药可能引起的各种并发症及其它副作用。根据RE临床表现可归属为中医之“痞满”、“吐酸”、“嘈杂”等范畴[10]，主要病位在食管，与肝、脾、胃关系密切[11]。正如《济生方》曰 ：“胃既病矣，则脾家停滞，清浊不分，中焦为之痞塞，遂成呕吐之患焉。”又如《景岳全书·嘈杂》云：“胸膈懊憹，莫可名状，或得食而暂止，或食已而复嘈，或兼恶心，或渐见胃脘作痛。”中医认为RE多由气、郁、痰、热、食等使中焦失衡所致。关键病机为脾胃虚弱，胃气上逆[12]。《景岳全书》称之曰：“胃气直透咽喉，故又为阳明三火最盛；”肝气犯胃，而致胃失和降，胃气上逆诱发此病；又《张氏医通》云：“邪在胆经，木善上乘于胃则吐，逆则胆汁上溢……。”

与文献报道大体一致[13-14]，笔者亦发现临床上RE以寒热错杂、胃失和降证型最为多见。故治疗RE以辛开苦降、理气和胃为法，半夏泻心汤功能主之。半夏泻心汤为仲景《伤寒论》名方，原文记载为“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”及“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”方能调和肝脾，平调寒热，消痞散结。方中半夏、干姜辛温开结，黄连、黄芩苦寒降泄，参、枣、草甘温益气，共奏辛开苦降，补气和中之功，正好契合寒热错杂、胃失和降证型RE的之病机，故用之寒热自除、气得升降，诸证皆平。本研究结果显示治疗组与对照组两组在疗效差异上无明显统计学意义(P>0.05)。治疗组在改善烧心反酸、胸骨后灼痛、咽中梗阻等症状上优于对照组(P<0.05)。本研究结果半夏泻心汤治疗RE在疗效上显现出与西药的非劣效性，但在烧心反酸、胸骨后灼痛、咽中梗阻等症状的改善上能取得比对照组更好的疗效，同时具有廉价、副作用少等优势，值得进一步研究。但本研究也存在着研究样本量小、单中心、缺乏盲法等缺陷，日后还需通过大样本、多中心双盲随机对照研究进一步探讨该疗法的临床效能[15]，为中医药治疗RE这一临床难题提供更多循证医学证据。