品管圈在精密贵重器械管理中的应用

蔡伟英 叶丽玲 李 萍 黄红英 李映霞

随着医学技术的不断发展，供应室需要负责的工作量越来越多，各种医疗设备的结构越来越复杂，对处理的要求也随之提高，尤其是一些精密贵重器械[1-2]。精密贵重器械指的是手工艺精密、尖利、易损坏、成本较高的手术器械，例如腔镜器械、鼻内镜器械、显微器械等等[3]。一般医院在这类器械方面的成本投入有限，单项设备的使用频率较高，在管理中稍有疏忽很可能导致器械损坏，影响到手术的过程，也使医院投入了更多成本。品管圈活动指的是在同一个工作环境中，自助进行品管活动的小组，通过品管的方法，对管理的过程进行分析及完善[4-9]。我院随着规模的不断扩大，各类精密贵重器械越来越多，供应室在精密贵重器械管理上相继出现各类问题。因此，我院供应室于2016年9月成立“循环圈”QCC小组，针对精密贵重器械管理中存在的不足，通过头脑风暴方式，不断发掘精密器械管理中存在的问题，并利用品管圈的手法加以分析、改善，取得了较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院供应室自2011年开始实现了集中管理模式，并启用了条形码信息追溯系统，每天处理六千多件器械物品，包括有各种专科的精密贵重器械，如腔镜器械、脑科显微器械、肾内显微器械、眼科显微器械等。将我院2016年3月—8月处理的腔镜器械、眼科显微器械、脑科显微器械、肾内显微器械共7 238件，其中腔镜器械2 263件、眼科显微器械2 114件、脑科显微器械2 058件，肾内显微器械803件，作为改善前组。将2016年9月—2017年2月处理的腔镜器械、脑科显微器械、肾内显微器械、眼科显微器械共7 786件，其中腔镜器械2 398件、眼科显微器械2 239件、脑科显微器械2 114件，肾内显微器械1 035件，作为改善后组。两组器械在器械种类、使用频率、完好程度等方面均不存在明显差异(P>0.05)，具有一定的可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小组 以我院供应室高年资护士为主，主动自发组成9人的团队。包括副主任护师2名，主管护师2名，护师5名。由1名副主任护师担任该圈的辅导员，负责本次品管圈活动的指导与建议。投票选出圈长，负责整个小组活动的策划与组织，各圈员认真负责地履行各自职责及分管项目的实施。经现场投票决定本次活动圈名——“循环圈”，寓意对全院可重复使用的诊疗器械、器具和物品集中清洗、消毒、包装、灭菌和供应，不断循环，消毒供应中心内部的各项工作环节环环相扣，确保物品完好及无菌质量。

1.2.2 选定主题 在品管圈会议中通过“头脑风暴法”，充分发挥圈员的主观能动性和丰富的想象力，提出科室目前需要解决的问题，采用5、3、1 打分标准选定主题，最后选定活动主题为：降低精密贵重器械处理过程损坏发生率。衡量指标：精密贵重器械损坏发生率。主题选定的理由：精密贵重器械损坏造成成本增加，器械使用率和完好性的降低，不能保障手术需求；为了避免器械受损，延长使用寿命，减少维修费用及经济损失，保证及时安全供应，保证手术顺利完成，最终形成标准化流程。

1.2.3 制定活动进度表 依据活动步骤制定出详细的圈员活动计划表：活动周期自2016年9月—2017年2月，第一阶段利用脑力震荡法确定圈名、圈徽与选定主题，并把活动计划制成甘特图，用柏拉图对现状进行把握找出改善重点后，对目标进行设定，用鱼骨图对改善重点进行解析找出真因，并拟定对策。第二阶段利用PDCA 循环，实施对策与检讨。第三阶段对本次实施效果进行确认。第四阶段形成标准化的文件。

1.2.4 现状把握 在品管圈会议中通过“头脑风暴法”，不同的圈员负责不同类型的精密贵重器械，对2016 年3月—8月造成精密贵重器械被使用科室投诉原因进行统计，具体内容有器械缺损、器械功能不全、器械有锈迹污迹、器械数量缺少。依据统计的结果汇制成柏拉图(图1)。根据80/20 法则，确定本次改善重点为精密器械缺损和功能不全(合称：精密器械损坏)。

1.2.5 要因分析 通过头脑风暴、鱼骨图分析方法，对造成器械损坏率高的原因从方法、设备、器械、人员4个方面进行全面分析(图2)，对处理流程与各个环节管理方法进行探讨，再通过圈员投票法得出，导致精密贵重器械损坏的要因有：拆装方法不正确、器械运送过程挤压、责任心不强、器械未按要求进行保养、上机清洗装载不规范、清洗不合格等原因造成的。

1.2.6 真因验证 设计查检表，到工作现场对以上得出的主要原因进行真因验证，依据查检的结果汇制成柏拉图(图3)。根据80/20 法则，找出导致精密贵重器械损坏的真正原因为：拆装方法不正确、器械运送过程挤压、责任心不强、上机清洗装载不规范。

1.2.7 目标设定 改善前损坏率为1.19%；通过品管圈方法的目标值设定公式，对精密贵重器械损坏率进行目标设定。目标值=现况值-改善值，改善值=现况值×改善重点×圈能力。根据主题选定时圈能力得分为55%。改善重点的累计百分比是76%，故本次活动的目标值即将精密贵重器械损坏率降至0.69%。

图1 柏拉图分析精密贵重器械被科室投诉原因

图2 精密贵重器械损坏因素

图3 改善前柏拉图

1.2.8 对策的拟定与实施 采用PDCA循环的管理方法进行实施。第一，拆装方法不正确。对策：①完善器械的操作流程。重新修订精密贵重器械的流程指引，细化各操作环节注意事项，重点突出易损因素，图文并茂，对于一些复杂的拆装操作，拍录成视频放在各岗位的电脑桌面，供工作人员随时点击查看，并由专科组长将流程指引定期进行强化培训。另外，将以前发生器械损坏的情况制作成警示指引图，并制作成类似于台历的图册放在工作岗位上，随时提醒工作人员注意，避免再次发生类似情况。②加强新接收精密贵重器械的管理,接收新器械时，要求厂家介绍显微器械的名称、用途、使用方法、器械的材质、构成、正确操作，特别是清洗消毒灭菌时的注意事项及维护保养方法，被培训人员必须在现场亲手操作并熟练掌握，减少因误操作造成的损坏。③完善工作制度,制定《精密贵重器械操作准入制度》，并罗列出我院所有的贵重精密器械，指定一名组长负责精密贵重器械的管理，负责全员的培训与考核，并在信息追溯系统内设定操作权限，只有通过操作考核的人员方能操作精密贵重器械，避免因工作人员操作不熟练而造成的器械损坏。第二，器械运送过程挤压。对策：做好细节管理，精密贵重器械运输、清点、清洗、干燥、检查包装、灭菌、再运送，流程长，中间环节多，整个过程经多人完成，每一环节的疏忽，都有可能造成器械的混放、挤压、损坏和丢失。因此，制作提示标识牌，由供应室人员回收到精密器械时，放置“精密贵重，请轻拿轻放，勿压”标识牌，并一直跟随到包装区，包装完成后，在包外贴上“轻拿轻放，勿压”红色警示标签，提醒各环节工作人员引起注意，避免因挤压、碰撞造成损坏。所有的精密贵重器械配置相匹配的器械保护盒。尽量避免在不锈钢清洗池进行处理，改用硬度小的腔镜清洗工作站，减少清洗过程中的器械碰伤，并配备各种相应型号的软毛刷，避免划伤。精密贵重器械应与普通器械分开放置，避免扔、甩器械等的动作，不可强行粗暴操作。第三，责任心不强。对策：由于接触到显微器械的人员较多，器械损坏、丢失后责任难明，容易造成工作人员责任心不强，而且对损坏原因也较难追究，因此，加强交接环节管理，制定器械交接制度，供应室人员回收后及时检查完好性，发现有损坏情况立即反馈到科室，科室查找原因并追责；同时利用供应室追溯系统可以记录器械流转的各环节操作人员，当发现有损坏情况可以通过信息系统追查到责任人，并纳入绩效扣分处理，做到各环节责任到人。另外，针对责任心较薄弱的人员进行谈话，加强思想教育，培养慎独精神，有计划进行培训与考核，提高专业能力。第四，上机清洗装载不规范。对策：针对精密器械易损的特殊性，重新定制专用精密清洗篮筐和保护垫，在上机清洗时将器械固定在保护垫上，并使用固定专用清洗架，设定专用的清洗程序(设置合适的冲洗压力，避免因冲洗压力过大损坏器械)。针对改良后的装载方法制定图文并茂的装载指引并组织培训，现场指导装载数量，器械分类，合理摆放固定，关节充分打开。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 品管圈方法实施前后精密贵重器械损坏发生率比较

改善前精密贵重器械损坏发生86例，损坏发生率为1.19%；改善后精密贵重器械损坏发生43例，损坏发生率为0.55%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组精密贵重器械损坏率对比

2.2 品管圈方法实施前后精密贵重器械清洗合格率比较

工作人员对精密贵重器械的处理质量明显提升，器械清洗合格率比品管圈活动前明显提升，两组数据有差异(P<0.01)，具有统计学意义。具体见表2。

表2 两组精密贵重器械清洗质量对比 (n,%)

3 讨论

3.1 提高精密贵重器械处理质量，降低损坏发生率

随着医疗技术的不断发展，越来越多的精密手术器逐渐被应用于各种疾病的临床治疗中，精密手术器械的种类也不断增加，供应室人员对一些新进专科器械接触较少，尤其各类精密贵重器械的结构都不同，有些器械的成本较高、周转时限短，在清洗、干燥、灭菌等方面都有特殊要求，工作人员很难一一了解[10-11]。通过本次品管圈活动，带动全员重新审查精密贵重器械从回收到发放的各个处理环节，并罗列了所有精密贵重器械的种类，逐一修订处理流程，细化拆卸技巧及关注要点，制作整理成《精密贵重器械手册》，针对负责的拆卸步骤拍成教学视频等，放置岗位，让工作人员随时可以查阅，严格遵守操作规程，大大提升了精密器械的处理质量。另外，制定并实施《精密贵重器械操作准入制度》，只有通过精密器械准入考核的工作人员方可操作。工作人员准入前先经过精密器械回收、清洗消毒、包装灭菌等各环节操作指引的系统培训。准入后由各区域组长严格监督制度的具体执行与落实情况，不定期抽查，促使器械回收、清洗、包装、灭菌各环节的有序进行，精密贵重器械的清洗、包装质量管理的全面落实，器械清洗、包装达到标准化、规范化，对提升器械清洗合格率有重要意义。综上所述，在品管圈实施过程中，质量管理自上而下，全员参与，大大降低了不良的工作环节发生率，而最终的收益者是患者，体现了以人为本的质量管理理念。从表1及表2结果可以看到，通过品管圈活动对提升器械清洗合格率及降低精密贵重器械损坏发生率有重要意义，同时保证了精密贵重器械无菌物品的供应质量。

3.2 提高工作效率

由于通过品管圈活动，重新规范了精密器械的处理流程，并加强了培训、准入考核及现场指导，工作人员处理精密器械的熟练程度明显提高，既保证了精密器械的处理质量，又提高了日常的工作效率。另外，供应室工作较为复杂，人员结构呈现多层次性，人员思想认识不够，责任明确后，实施奖惩制度，大大提高了工作人员的积极性，形成良性竞争氛围，从而也大大提高了工作效率。

3.3 提高临床使用科室满意度

品管圈活动实施后，提高了精密器械的清洗合格率及降低器械损坏发生率，也能间接地提高临床医师的工作水平及工作效率，最终帮到患者，降低医疗运营成本[12]，让使用科室对供应室的满意度明显提高。说明通过品管圈活动在供应室实施细节管理在改善工作人员风险意识的前提下，有利于提升科室工作效率，改善工作质量，从而提高临床使用科室满意度。

3.4 增强人员的团队协作能力，提高专科内涵

实施品管圈活动前后，通过对圈员的质量管理工具应用能力、解决问题能力、实践能力、沟通能力、团队协作能力、专业知识等项目进行评价。结果表明： 实施品管圈后圈员们的以上几个方面都有不同程度的提高，尤其运用质量管理工具能力有明显提高，品管圈活动管理模式使工作人员的工作由被动转变为主动，激发了工作人员主动参与到质量管理中，从不同的角度看问题，不断创新及改进工作方法。品管圈的实施，让工作人员认识到自身的价值，他们的工作不仅仅是手术器械，而是每一把器械背后都有一个患者，同时，活动中的多次头脑风暴讨论会议及分工协作，也创造了一个愉悦的工作环境，使工作人员在工作中获得满足感与成就感，增强了工作人员间的团队协作能力和集体凝聚力。另外，品管圈还能激发工作人员的工作热情及科研热情，提高思维能力，创新工作模式[13]。

精密贵重器械的众多特性对器械处理提出了新的要求，尤其是精密、高端专科的手术器械，专科化的规范培训和操作更显必要，消毒供应中心承担全院各专科手术腔镜及显微等贵重精密器械的集中管理，工作人员的技能及质量控制，直接影响着器械的性能、质量和医疗安全[14]。在本次品管圈活动中，不仅能大大降低精密贵重器械的损坏发生率，减少医院的投入成本，也提高了器械的清洗质量，同时也加强了品管圈成员的主动参与意识，圈员的实践能力、沟通能力、解决问题能力、专业知识等都得到了提高，和传统的工作流程相比有着显著的效果，值得推广应用。