经皮肾镜取石术一期治疗上尿路结石合并尿培养阳性的疗效分析

李 磊 程华根 汪 勇 王传圣

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是上尿路结石的主要治疗方法。感染是PCNL的主要并发症之一，危害较大，严重者可出现感染性休克甚至死亡。因此，对那些术前就合并尿路感染的上尿路结石患者来说，PCNL围手术期控制感染是至关重要的。本研究选取六安市中医院行PCNL一期治疗上尿路结石患者120例，探讨上尿路结石合并尿培养阳性患者行PCNL的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析六安市中医院2014年8月至2017年5月一期行 PCNL 的120例上尿路结石患者的临床资料。120例患者中,男性75例，女性45例，年龄22～78岁，平均(49.28±13.38)岁。根据术前中段尿培养结果分为两组，阳性患者为A组(35例)，阴性患者为B组(85例)。

1.2 抗感染处理 所有患者术前均常规行血常规、尿常规、中段尿培养，有明确感染的，术前均行抗感染治疗。术前尿培养阳性的患者，根据药敏试验结果应用敏感抗菌药物3～7 d，使尿菌转阴、脓尿消失、血白细胞及中性粒细胞比值恢复正常，患者无明显发热、血压及脉搏控制稳定后行PCNL手术。术前尿培养阴性但有脓尿、血白细胞及中性粒细胞比值升高等患者，使用广谱抗菌药物使之恢复正常后手术，其余患者于围手术期应用预防性抗菌药物，所有患者术后根据病情应用抗菌药物1～5 d。

1.3 手术方法 全麻后，患者取截石位，消毒铺单，输尿管镜下将F6输尿管导管置入患侧，并留置F16导尿管。改俯卧位，并垫高腰部。根据术前CT、尿路平片(kindney ureter bladder, KUB)、静脉肾盂造影和术中超声定位，选择可靠穿刺点。穿刺针经B超辅助穿入肾盏内，拔出针芯后并记录穿刺深度。留置导丝，切开皮肤及皮下筋膜，按照之前记录的深度，采用筋膜扩张器沿导丝自F8开始按每次F2递增扩张至F18，肾通道建立成功后，留置F18镜鞘。置入输尿管镜，探查各肾盏及肾盂，找寻结石，采用气压弹道击碎并收集。检查各肾盏无结石，则拔除输尿管导管，顺行置入F5或F6双J管，退镜并留置F16肾造瘘管。如术中见为脓肾，则扩张至F22通道，采用超声吸附清除结石与脓胎，若无法在半小时内清除，则留置造瘘管，待二期处理。术后2～5 d复查KUB，若无残留结石或残留无意义小结石(直径<0.40 cm)，则拔除肾造瘘管，次日拔除尿管，术后1个月拔除双J管；若有残留结石，根据残留结石大小，1～2周后行二次手术或4周后行体外冲击波碎石术。

1.4 观察指标

1.4.1 术前指标 患者一般资料(性别、年龄、体质指数)、是否合并高血压或糖尿病、结石分侧、是否为多发性结石或鹿角型结石、有无合并输尿管结石、结石最大直径、开放手术史、是否为功能性孤立肾和伴有肾功能不全等。

1.4.2 术中及术后指标 术中所见是否为脓肾、手术时间、术后血红蛋白下降值(术前与术后血红蛋白浓度的差值)、术后住院时间和结石清除率等。

1.4.3 并发症 输血需要、系统炎症反应综合征(systemic inflammatory reaction syndrome, SIRS)发生率、器官损伤、感染性休克、肾动脉栓塞等。

2 结果

2.1 一般资料及术前指标比较 A组术前尿培养最常见的病原菌是大肠埃希菌10例(28.57%)，其次为奇异变形菌4例(11.43%)、真菌3例(8.57%)、缓症链球菌3例(8.57%)、粪肠球菌2例(5.71%)、表皮葡萄球菌2例(5.71%)、溶血葡萄球菌2例(5.71%)、肺炎克雷伯菌1例(2.86%)、铜绿假单胞菌1例(2.86%)等。两组患者一般资料及术前指标进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料及术前指标比较

注：*为校正χ2检验

2.2 术中及术后指标比较 A组脓肾发生率为20.00%，B组脓肾发生率为4.71%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者手术时间、术后血红蛋白下降值、住院天数和结石清除率的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 并发症比较 两组需输血的患者各有1例，A组发生SIRS 1例，B组发生SIRS 2例，两组差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者均顺利完成手术，均未出现器官损伤、感染性休克、肾动脉栓塞和死亡等严重并发症。见表2。

表2 两组患者术中、术后指标及并发症比较

注：#为Fisher’s确切概率法

3 讨论

PCNL是治疗上尿路结石的理想方法[1]，其主要并发症包括感染、出血、尿外渗和器官损伤等[2]。PCNL时，肾实质结构破坏及肾脏黏膜的损伤易使附着于结石表面的细菌直接入血，造成术后严重感染[3]，且感染更易发生在术前即有泌尿系感染、大结石或鹿角型结石、术中灌注压力高以及手术时间过长的患者中[4]，但与患者是否有开放手术史无明显关系[5]。因此，在PCNL围手术期，控制感染是非常关键的。

大肠埃希菌是尿路结石患者尿培养中最常见的致病菌[6]，本研究患者尿培养阳性致病菌中大肠埃希菌位居第一，占28.57%。目前，大肠埃希菌对喹诺酮和三代头孢类耐药率增高是术后泌尿系感染并发症发生的重要危险因素[7-8]。因此，临床应结合患者的肾功能及耐药情况选择合适的抗菌药物。

本研究A组脓肾发生率明显高于B组，为降低术中及术后感染的发生，A组患者根据药敏试验选择敏感抗菌药物，使菌尿及尿白细胞转阴再进行手术；B组中仍有小部分患者术中可见脓肾(4.71%)，可能是因为结石引起尿路完全梗阻而致尿菌阴性，或患者入院前已应用抗菌药物致尿菌假阴性，若依据病史、临床表现、实验室和影像学检查等证实患者合并有尿路感染时，术前可经验性选择对大肠埃希菌敏感的广谱类抗菌药物进行治疗。Martov等[9]研究认为，术前预防性抗感染治疗并不能减少术后尿路感染和发热的发生。因此，术前尿培养为阴性且无其他感染证据的患者，术前不应常规行预防性抗感染治疗。PCNL过程中，必须严格遵守无菌操作，避免医源性感染。建立合适的经皮肾通道不仅可加快结石的清除速度，也能避免肾盏颈的撕裂而引起的继发出血和感染。术中取肾盂尿和结石行细菌培养的阳性发现率高于术前尿培养[10]，因此当术中穿刺见尿液浑浊、镜检见有脓苔或感染性结石时，应收集肾盂尿和结石行细菌培养，其结果对指导术后抗感染用药和预防感染性结石复发有一定的意义；降低术中灌注压力和缩短手术时间以避免灌注液的过多吸收[11]；必要时停止手术并保留造瘘管，充分引流后再二期手术。术后保持尿管和造瘘管引流通畅，避免肾盂内压过高引起感染性液体吸收。

本研究两组患者均顺利完成手术，两组术后输血患者各1例，A组发生SIRS 1例，B组2例，均未出现器官损伤、感染性休克、肾动脉栓塞和死亡等严重并发症。经过加强围手术期管理，合理应用有效抗菌药物，术前尿培养阳性患者一期行PCNL是有效且可行的。