运动康复对髓内钉治疗胫骨干骨折术后的效果

刘 丹 裴宝瑞 吴啸波 刘 斌 付久洋 许博文

(唐山市丰润区人民医院，河北 唐山 064099)

胫骨干骨折(包括腓骨及胫骨干骨折)是常见的下肢骨折，目前多采用髓内钉治疗〔1～3〕。髓内钉治疗胫骨干骨折具有中心固定、分散应力、控制骨折轴向力线、减少骨膜血运破坏等优点。本文探讨运动康复对髓内钉治疗胫骨干骨折术后功能的意义。

1 资料与方法

1.1研究对象 2013年1月至2014年12月于唐山市丰润区人民医院康复科217例胫骨干骨折(固定方式采用髓内钉)患者依据康复疗法不同分为两组，实验组121例，男72例，女49例；年龄40～62(平均57.5)岁；骨折按AO分型：A型30例，B型56例，C型35例。对照组96例，男63例，女33例；年龄41～65(平均58.5)岁；骨折按AO分型：A型30例，B型41例，C型25例。本研究经医院伦理委员会批准及患者知情同意。两组骨折类型均为闭合骨折，纳入标准：①年龄40～65岁；②既往患肢无骨折及手术史，患侧膝、踝关节功能正常；③胫骨干骨折。排除标准：①多发伤；②伴有腓骨骨折；③开放骨折；④骨关节发育畸形；⑤合并其他内科重大疾病。两组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2康复措施 实验组采用运动康复：术后1～7 d膝、踝关节的被动全关节范围内活动，避免关节挛缩，关节活动范围控制在患者可以忍受的范围内。膝、踝关节的被动关节活动包括：膝关节屈曲练习每组10次，每次10～20 s，每次间隔10 s，每天上、下午各1组；踝关节屈伸、内外翻练习每组10次，每次10～20 s，每次间隔5 s，每天上、下午各1组。被动关节活动需密切观察患者的表情反馈，每次康复锻炼结束后下肢支具固定膝关节伸直位、踝关节轻度背伸位。术后1～2 w利用CPM机辅助康复功能锻炼，每组30 min，每天2组；康复治疗师指导患者被动膝、踝关节抗阻屈伸肌力训练，每天上、下午各1组；增加患者主动康复功能训练，包括主动练习膝、踝关节屈伸等活动；患肢垂于床面抗重力伸膝锻炼，每天训练不少于500次。术后2～6 w：2 w伤口拆线后，患者转入康复科，患者部分负重保护下进行步态练习，每次30 min，每天2组；4 w时患者负重由1/3体重增加至1/2体重，5 w时由1/2体重增加至自身体重；6 w时指导患者完全负重下步态练习。对照组采用传统康复疗法：术后1～4 d下肢血液循环泵抗血栓治疗，活血化瘀，促进骨质愈合等药物治疗；术后5～7 d患者主动股四头肌、胫前肌、腓肠肌等长收缩练习；术后2～6 w患肢膝、踝关节屈伸功能练习，逐渐扩大关节活动范围及肌力练习；术后3个月后X线影像学资料提示骨折存在愈合迹象，患者逐渐负重步行功能练习。

1.3疗效评定指标 ①疼痛：行走、休息时按疼痛等级分为无疼痛15分、轻度疼痛10分、中度疼痛5分、严重疼痛0分，总分30分。②功能：行走2 501～5 000 m和站立0.5 h以上10分，行走500～2 500 m和站立0.5 h 8分，行走少于500 m 4分，不能行走0分；屋内行走按是否需要支具(5分)及能上楼梯是否需要支具(2分)评分，总分22分。③活动度：膝、踝关节伸直、屈曲每增加8°评1分，最高18分。④肌力：完全对抗阻力10分，部分对抗阻力8分，能带动关节活动4分，不能带动关节活动0分。⑤屈曲畸形：无畸形10分，<5° 8分，5°～10° 5分，>10° 0分。⑥稳定性：正常10分，轻度不稳(屈曲0°～4°)8分，中度不稳(5°～15°)5分，严重不稳(>15°)0分。根据评分将患者功能恢复状况分为4个等级，81～100分：优；61～80分：良；41～60分：可；0～40分：差。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

两组共196例获得随访，实验组113例，对照组83例。随访时间11～24个月，平均18.5个月。术后6、12个月实验组膝、踝关节活动恢复程度(6个月：1.20%±25.02%、80.52%±26.41%；12个月：82.20%±21.02%、81.52%±24.71%)明显优于对照组(6个月：74.56%±28.21%、74.28%±27.33%；12个月：77.56%±28.21%、78.28%±27.33%；P<0.05)，优良率明显优于对照组(P<0.05)，见表1。实验组骨折愈合时间(5.2±1.6)个月，1例骨折延迟愈合，予以自体骨植骨，更换直径更大的髓内钉后获得骨折愈合。对照组骨折愈合时间(8.3±1.8)个月，2例骨折端骨质吸收、骨不连，通过自体骨植骨，更换髓内钉后获得愈合，1例术后再次创伤髓内钉暴露发展为骨髓炎，予以髓腔灌洗，自体骨植骨、更换髓内钉固定后获得愈合。

表1 两组术后6、12个月膝、踝关节功能评定结果(n)

与对照组比较：1)χ2=35.412,P=0.041;2)χ2=32.576,P=0.001;3)χ2=76.316,P=0.034;4)χ2=74.321,P=0.002;5)Z=-10.735,P=0.032;6)Z=-9.506,P=0.023;7)Z=-12.864,P=0.027;8)Z=-11.649,P=0.042

3 讨 论

胫骨干骨折是常见的小腿骨折类型之一，目前多采用髓内钉治疗，由于其腓骨保持完整性，因此在髓内钉重新恢复胫骨干的轴线后满足早期功能锻炼负重练习的要求〔4～6〕。胫骨干髓内钉治疗的手术入路主要有经髌韧带及髌韧带内侧旁途径，Court-Brown等〔7，8〕报道经髌韧带入路途径术后膝关节疼痛的概率更高。研究报道两种入路术后，经髌韧带入路存在髌韧带增厚的现象，但两者差异无统计学意义〔9〕。北京市今年来正开展康复治疗专业知识在医护人员间的普及，其中以骨科患者术后的康复需求较高〔10～12〕。康复医师对骨科及骨科内置物的认识还存在不足，因此相应的康复治疗计划尚缺少相关研究〔13〕。

髓内钉治疗胫骨干骨折存在两方面特征：①该类型的骨折腓骨完整性良好，腓骨不仅承载自身1/6的体重，在骨折手术复位时完整的腓骨提供重要的支撑作用且能提供早期负重功能练习所需的要求。②髓内钉的轴线弹性固定及骨折端的加压作用满足骨折坚强固定的要求，避免或减少骨折端血运的破坏，更符合骨折治疗的生物学固定理念〔14〕。该类型的骨折患者青壮年居多，对功能康复及重返社会的要求更高，与传统康复疗法减少手术瘢痕、韧带粘连等相比，运动康复更适合该类型患者早期康复治疗的要求〔15〕。本研究结果表明康复运动应用于髓内钉治疗胫骨干骨折能促进患者膝、踝关节功能恢复，促进骨折端的愈合。近年来快速外科康复通道(ERAS)理念正逐渐被外科医师所重视，骨科患者围术期的疼痛控制减少患者的手术应激，同时也为康复医师早期介入患者的术后康复功能锻炼提供了契机。目前，国内患者对康复理念的理解不足使患者错过最佳的康复时机造成不必要的损失，随着ERAS的快速发展，该现状有望被康复医师改善，同时也给康复医师提出了挑战〔16〕。本研究早期康复计划仅为被动关节活动，避免影响术后软组织的修复；运动康复不仅没有影响内固定的稳定性，还加快了骨折的愈合。

4 参考文献

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