血清骨桥蛋白、基质金属蛋白酶及血管内皮生长因子水平在老年肝癌治疗效果评价中的价值

夏威夷 夏 华 桑圣刚

(海南医学院第一附属医院检验科，海南 海口 570102)

目前，临床对原发性肝癌的确切病因、发病机制尚无完全明确的阐释，普遍认为本病的发生是一个多因素共同作用的复杂过程，酒精、肝硬化、肝炎病毒感染等均与肝癌发生有密切联系〔1〕。研究显示〔2〕，细胞外基质降解、血管新生在肿瘤侵袭、转移过程中发挥着重要作用。血管内皮生长因子(VEGF)能够刺激血管内皮细胞增殖，基质金属蛋白酶(MMP)-9可水解细胞外基质，骨桥蛋白(OPN)可促进肿瘤细胞迁移、趋化黏附，促进外基质降解，由此推测VEGF、MMP-9、OPN可能与肝癌的发生、发展密切相关〔3〕。本研究旨在明确血清OPN、MMP-9、VEGF在肝癌治疗过程中的变化规律，为临床评估肝癌疗效提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 海南医学院第一附属医院2016年10月至2017年10月68例老年原发性肝癌患者，①纳入标准：符合《原发性肝癌诊疗规范》〔4〕制定的原发性肝癌诊断标准；经穿刺活检病理证实为肝细胞癌；年龄≥60岁；病灶无法经手术切除；Child Pugh肝功能分级为A～B级，肝癌临床分期为A～C级；肝脏病变体积不足70%；无血管内皮抑制素使用禁忌；满足经肝动脉化疗栓塞术适应证；预期生存期不低于3个月；入组前未接受过其他抗癌治疗。②排除标准：肝功能分级C级者；门脉主干堵塞；伴有难治性腹水者；伴有严重血液系统疾病或肝肾、心肺功能障碍者；有血管内皮抑制素使用禁忌证。随机数字表法分为两组，每组34例。研究组男19例，女15例；年龄60～78岁，平均(67.25±3.58)岁。其中乙肝26例，丙肝3例，酒精性脂肪肝3例，无肝病史2例；Child Pugh分级A级26例，B级8例；肝癌临床分期：A级6例，B级25例，C级3例；对照组男20例，女14例；年龄61～79岁，平均(68.01±3.65)岁。其中乙肝23例，丙肝5例，酒精性脂肪肝2例，无肝病史4例；Child Pugh分级A级25例，B级9例；肝癌临床分期A级7例，B级25例，C级2例。同期健康体检的30例正常人为健康对照组，男16例，女14例，年龄60～78岁，平均(67.54±4.23)岁。3组性别构成比、平均年龄差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究通过了医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2治疗方法 ①研究组：采用经肝动脉化疗栓塞疗法，同时应用重组人血管内皮抑制素。术前将15 mg重组人血管内皮抑制素(恩度，山东先声麦得津生物制药有限公司，国药准字S20050088)与500 ml生理盐水混合均匀，静脉滴注，1次/d，持续3 d。经肝动脉化疗栓塞术中，在明确肿瘤供血动脉后，灌注3 ml碘化油乳剂(洛铂20～40 mg/m2+表柔比星20～40 mg/m2+碘化油)，然后灌注30 ml重组人血管内皮抑制素，再将剩余碘化油乳剂全部灌入供血动脉，然后使用Embosphere微球对血管进行栓塞。碘化油乳剂的具体用量由肿瘤血供及大小决定，但总剂量不超过30 ml。对照组：采用经肝动脉化疗栓塞疗法，化疗方案、栓塞方法均与研究组相同。两组术后均实施常规的护胃保肝及其他对症治疗。1个月后进行CT复查，以评估化疗栓塞效果。如果复查可见残余的活性肿瘤，则需再次实施肝动脉化疗栓塞术，如果原肿瘤组织坏死，未见肿瘤新进展则无需再次行肝动脉化疗栓塞术。之后每2个月进行CT复查，复发者再次行肝动脉化疗栓塞术。

1.3检验方法 健康对照组在体检时采集空腹静脉血3 ml，研究组和对照组均在术前和术后各时间点(1 d、1 w、4 w)采集空腹静脉血3 ml，均以促凝管保存。采血后静置0.5 h，使用高速离心机离心10 min(转速3 000 r/min)，采集上层清液，置-80℃冰箱中待检。检测指标包括VEGF、OPN、MMP-9，均采用酶联免疫吸附(ELISA)法进行检测，操作均严格按照试剂盒说明。

1.4观察指标 ①对比3组VEGF、OPN、MMP-9水平，比较肝癌患者治疗前后VEGF、OPN、MMP-9变化。②肝癌患者在治疗4 w后，通过彩色多普勒能量成像技术了解肿瘤血管增减情况，并根据肿瘤血管变化分为4级：0级(内部无血流)，Ⅰ级(内部1～2个点状血流)，Ⅱ级(内部3～4个点状血流，1～2条血管)，Ⅲ级(内部4个以上点状血流，血管数超过2条)。③治疗4 w后，评估肝癌患者的近期疗效。疗效评价参考实体瘤疗效评价标准，分为：完全缓解(CR，病灶全部消失，或者病灶功能活性完全丧失)；部分缓解(PR，最大病灶至少缩小30%)；稳定(SD，最大病灶直径缩小不足30%或增大不足20%)；进展(PD，最大病灶直径增大超过20%，或新病灶出现，或肿瘤肝外转移)。CR+PR=有效；CR+PR+SD=疾病控制。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0统计软件进行F、t、χ2检验。

2 结 果

2.1各组VEGF、OPN、MMP-9水平比较 研究组、对照组治疗前后VEGF、OPN、MMP-9水平均显著高于健康对照组(P<0.05)；研究组与对照组治疗前VEGF、OPN、MMP-9水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组VEGF、OPN、MMP-9水平均逐步降低，研究组治疗后1 d、1 w、4 w的VEGF、OPN、MMP-9水平均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 各组治疗前后VEGF、OPN、MMP-9水平比较

与健康对照组比较：1)P<0.05；2)研究组与对照组比较

2.2肿瘤血管分级 研究组与对照组治疗后肿瘤血管分级差异有统计学意义(P<0.05)；研究组肿瘤血管0级占比明显高于对照组，Ⅱ级、Ⅲ级占比均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3近期疗效 研究组治疗有效率、疾病控制率均显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 研究组和对照组治疗后肿瘤血管分级比较〔n(%),n=34〕

表3 研究组和对照组近期疗效对比(n,n=34)

2.4并发症 研究组和对照组行经肝动脉化疗栓塞术后，均发生了相关并发症。对照组并发症发生率为29.41%(10/34)，其中黄疸3例，腹水和肝囊肿各2例，腹股沟血肿、胃肠道出血、肝动脉夹层各1例。研究组并发症发生率为35.29%(12/34)，其中黄疸4例，腹水、胃肠道出血和肝囊肿各2例，腹股沟血肿和肝动脉夹层各1例。两组并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.194，P>0.05)。患者经对症处理后，症状逐渐好转。

3 讨 论

肝癌在患病早期通常没有特异性症状，发展至中晚期，患者可有乏力、肝脾肿大、肝区疼痛、腹胀、纳差等临床症状〔5～7〕。目前，临床治疗肝癌主要根据患者所处的疾病阶段实施综合性治疗，如激光照射、放疗、微波、肝动脉化疗栓塞、手术切除等手段。

中晚期肝癌患者往往已经错失了手术时机，且老年患者多合并多种基础疾病，手术不耐受，这一时期的肝癌患者多采用肝动脉化疗栓塞术进行治疗，实践显示肝动脉化疗栓塞能够有效缩小肝肿瘤，延长生存时间，改善患者生存质量〔8〕。但是，肝动脉化疗栓塞毕竟不是一种根治性手段，所以远期疗效往往不尽如人意，统计资料显示〔9〕，行肝动脉化疗栓塞术的患者5年生存率达不到10%。肝动脉化疗栓塞的远期疗效之所以不够理想，主要是因为肝动脉化疗栓塞造成肿瘤细胞内部缺氧，而这种缺氧环境会引起VEGF水平上升，从而促使肿瘤形成更多的新生血管，再加上血管再通、侧支循环形成等因素的影响，所以很容易让残留肿瘤细胞持续生长。其次，单纯实施肝动脉化疗栓塞术，往往很难将肿瘤细胞彻底杀灭，残留肿瘤细胞可经多种途径(如蛋白水解酶系统、微血管促生长因子等)复发。此外，为达到杀灭肿瘤细胞的目的，患者往往需要经历多次肝动脉化疗栓塞，而反复进行该操作容易造成肝萎缩，引起严重的肝功能失代偿〔10〕。可见，在对肝癌患者行肝动脉化疗栓塞术治疗的同时，还有必要积极控制术后肿瘤新生血管的形成，以降低残留肿瘤细胞发生侵袭、转移的风险。

重组人血管内皮抑制素是一种广谱的肿瘤血管生成抑制剂，具有效果好、作用强的特点，该药物能够对肿瘤血管内皮细胞的增殖、迁移过程发挥特异性抑制作用，从而避免肿瘤细胞再生、转移，该药物在抗肿瘤血管治疗中有着广阔的应用前景〔11〕。术前应用重组人血管内皮抑制素能够让肿瘤血管变得有序化，有助于化疗药物更加充分地进入肿瘤细胞内部，让化疗药物毒性得到充分发挥，同时也能够增强碘化油的血管栓塞效果。在化疗栓塞过程中应用重组人血管内皮抑制素，可提高肿瘤局部的抗肿瘤血管药物浓度，延长药物作用时间，从而增强对肿瘤血管的抑制作用。肝动脉化疗栓塞后持续应用重组人血管内皮抑制素，可有效维持血浆中药物浓度。OPN是糖基化磷酸蛋白，具有促肿瘤细胞趋化、黏附、迁移的作用，同时还能促进细胞外基质降解，研究显示OPN能够促进肿瘤恶变，故临床将其视为恶性肿瘤生长的重要血清标志物〔12，13〕。另外，在肿瘤转移过程中，OPN也发挥着十分重要的作用，所以临床也常常将OPN视为肿瘤转移标志物。VEGF在人体中发挥着调控血管生成的重要作用，其作用对象为血管内皮细胞，其能有效促进血管内皮细胞增殖及迁移，是肿瘤血管生成不可或缺的调控因子。MMP-9是MMPs家族的重要成员之一，其能对细胞外基质中的多种蛋白成分进行降解，破坏肿瘤细胞侵袭的组织学屏障，其是肿瘤细胞转移过程中最重要的蛋白水解酶〔8〕。本研究结果与其他多种实体瘤的MMP-9、VEGF、OPN高表达现象相符，说明肝癌细胞可产生大量的MMP-9、VEGF、OPN以促进肿瘤细胞持续生长。本文结果与相关文献报道〔14〕结果相符，说明重组人血管内皮抑制素联合肝动脉化疗栓塞不仅能够有效抑制术后肿瘤新生血管生成，降低MMP-9、VEGF、OPN水平，从而降低患者术后的复发风险。本文结果与郑会聪等〔15〕的文献报道结果相符，说明重组人血管内皮抑制素联合肝动脉化疗栓塞治疗肝癌能够有效提高肿瘤控制效果，临床疗效显著。血管内皮抑制素的应用并不会增加并发症、不良反应发生风险，药物安全性较好。

4 参考文献

1高万军，祁 楠.原发性肝癌组织中OPN、GP73的表达变化及意义〔J〕.山东医药，2014；54(2)：60-1.

2张光亚，李海民，顾 涛，等.骨桥蛋白通过调控MMP-2和VEGF参与肝癌细胞侵袭的机制研究〔J〕.现代生物医学进展，2014；14(1)：13-7.

3中华人民共和国卫生部.原发性肝癌诊疗规范(2011年版)〔J〕.临床肿瘤学杂志，2011；16(10)：929-46.

4万幼峰，许英艺，张雅雅，等.肝癌组织中骨桥蛋白的表达与临床病理因素的相关性研究〔J〕.临床军医杂志，2012；40(2)：376-8.

5刘 敏.中老年肝癌患者血清中MMP-2、MMP-9和AFP表达及其意义〔J〕.中国老年学杂志，2012；32(1)：171-2.

6曾纪晓，夏慧敏，朱德力，等.基质金属蛋白酶-2和血管内皮生长因子在肝癌肝移植受体的表达和意义〔J〕.中山大学学报(医学科学版)，2013；34(2)：262-5.

7Chen JS，Huang XH，Wang Q，etal.Sonic hedgehog signaling pathway induces cell migration and invasion through focal adhesion kinase/AKT signaling-mediated activation of matrix metalloproteinase (MMP)-2 and MMP-9 in liver cancer〔J〕.Carcinogenesis，2013；34(1)：10-9.

8邱 丽，丁祥武.钙囊素及基质金属蛋白酶-9与肝癌患者预后的相关性〔J〕.中国老年学杂志，2012；32(21)：4808-9.

9Huang CZ，Huang WZ，Zhang G,etal.In vivo study on the effects of curcumin on the expression profiles of anti-tumour genes (VEGF，CyclinD1 and CDK4) in liver of rats injected with DEN〔J〕.Molec Biol Reports，2013；40(10)：5825-31.

10蔡 岳，王晓东，张赤志，等.皂荚提取物对肝癌大鼠基质金属蛋白酶抑制因子3/基质金属蛋白酶蛋白的影响〔J〕.中西医结合肝病杂志，2015；25(4)：224-6.

11任 霖，徐 鉴.原发性肝癌患者血清骨桥蛋白和血管内皮生长因子表达水平的研究〔J〕.宁夏医学杂志，2017；39(9)：824-6.

12姜清明.肝癌组织中血管内皮生长因子表达水平与临床意义〔J〕.深圳中西医结合杂志，2017；27(4)：14-6.

13廖文胜，何阳阳，李江发.血管内皮生长因子与肝癌转移关系的研究进展〔J〕.肝胆外科杂志，2016；24(1)：77-8.

14肖金成，李 靖，黎海亮，等.重组人血管内皮抑素介入栓塞治疗对肝癌患者血清血管内皮生长因子、基质金属蛋白酶含量的影响及其临床价值〔J〕.中国现代医学杂志，2015；25(31)：70-3.

15郑会聪，沈 波，聂玉强，等.原发性肝癌中MMP-9、MMP-13和TIMP-3的表达及意义〔J〕.广东医学，2013；34(13)：1995-8.