老年充血性心力衰竭危险因素及药物干预后患者心功能的改善

姜 嫄 张长海

(黔西南民族职业技术学院，贵州 兴义 562400)

2010～2015年国内充血性心力衰竭(CHF)的病发率由0.8%提高至1.3%，年龄超过60岁群体CHF风险增长超过35%〔1〕。病理机制研究表明，CHF的发病过程可造成患者心肌细胞损伤，影响心功能异常，进而对交感神经系统形成强烈的刺激反应，加速心室重构，有着极高的致残及致死风险〔2〕。为加强老年CHF的疾病防控，本文开展回顾观察法分析CHF患者病情特征，旨在明确CHF疾病恶化进展的相关危险因素，并通过全面、针对性的药物干预，改善患者心功能。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取黔西南民族职业技术学院2014年5月至2016年9月收治的老年CHF患者197例，男104例，女93例，年龄61～88〔平均(76.24±4.05)〕岁。107例高血压性心脏病，77例冠心病，10例扩张性心肌病，3例肥厚型心肌病。心功能美国纽约心脏病协会(NYHA)分级：Ⅰ级40例，Ⅱ级59例，Ⅲ级80例，Ⅳ级18例。结合病患心功能NYHA实施分组，A组(NYHAⅠ级)40例，B组(NYHAⅡ～Ⅳ级)157例，诊断符合文献相关标准〔3〕。

1.2纳入、排除标准 纳入标准：①病例资料齐全；②年龄60岁以上；③患者对本次研究知情同意。排除标准：①恶性肿瘤者；②合并血液或神经系统疾病者；③免疫系统疾病；④本次药物干预禁忌者；⑤急性心肌炎、急性心肌梗死者。

1.3研究方法

1.3.1调查方式 调取查阅病历资料，并通过Excel表对CHF资料分组整理，人口学资料、疾病史、用药干预情况，血常规、肝肾功能等实验室指标，心电图、心动图特征变化，分析CHF的相关危险因素。

1.3.2治疗方法 针对NYHA分级≥Ⅱ级，且左心室射血分数(LVEF)<40%的157例CHF患者给予利尿，β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)等常规基础性药物治疗，选用辉瑞制药生产的立普妥(阿托伐他汀钙片)，国药准字H20051407，规格：10 mg/片，晚间口服用药10 mg/d，持续用药6个月。

1.4观察指标 ①取肘静脉血样(空腹)，ADVIA2400型(西门子)生化分析仪检测超敏C-反应蛋白(hs-CRP)，ModularAnalvtics E170发光免疫分析仪检测N-末端B型利钠肽原(NT-proBNP)。②在患者用药前及治疗6个月后，实施超声心动图及心电图检测患者心功能指标心排血量(CO)，左心室舒张末内径(LVEDD)，左心室短轴缩短率(LVFS)，LVEF、左室舒张期E点至间隔距离(EPSS)，二尖瓣舒张早期最大流速/舒张期晚期最大流速(E/A)。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0统计学应用软件对数据的组间比较进行χ2及t检验；并结合Logistic回归方程行多因素分析。

2 结 果

2.1A、B两组一般情况比较 A、B两组患者年龄、性别、体重指数(BMI)、糖尿病、吸烟、饮酒、血糖、谷丙转氨酶、螺内酯、利尿剂、硝酸酯类用药情况差异无统计学意义(P>0.05)。B组高血压、冠心病、心房颤动发病率明显高于A组(P<0.05)，B组收缩压、尿酸、肌酐、hs-CRP、NT-proBNP等指标也显著高于A组，血红蛋白值明显低于A组(P<0.05)，B组CHF患者采用ACEI/ARB、地高辛、β2受体阻滞剂等药物干预率明显较A组高(P<0.05)。见表1。

表1 CHF病例基本资料特征分析

2.2不同心功能分级CHF患者临床特征对比 不同NYHA分级CHF患者年龄无统计学差异(P>0.05)；Ⅰ级组收缩压与Ⅱ级、Ⅳ级组对比差异显著(P<0.05)，其中Ⅲ级与Ⅳ级CHF患者收缩压呈显著性降低趋势；不同NYHA分级CHF患者肌酐、hs-CRP、NT-proBNP、LVEF指标差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同心功能分级CHF患者临床特征对比

与Ⅰ级比较：1)P<0.01；与Ⅱ级比较：2)P<0.01；与Ⅲ级比较：3)P<0.01

2.3CHF的Logistic回归多因素分析 将单因素调查分组中具备明显差异的危险因素作为自变量，以CHF发病作为因变量，进行Logistic回归多因素分析结果证实，血肌酐、hs-CRP、NT-proBNP高指标、心房颤动、高尿酸血症当属老年病患发生CHF的高危独立因素。见表3。

表3 CHF的Logistic回归多因素分析

2.4CHF患者药物干预前后心功能指标变化 本研究中157例NYHA≥Ⅱ级的CHF患者均开展药物干预半年，检测心功能指标结果显示，LVEDD、EPSS指标明显降低，CO、LVEF、FS、E/A等指标明显提升，心功能改善效果明显，与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 CHF患者药物干预前后心功能指标变化

3 讨 论

3.1老年CHF危险因素 本研究通过Logistic回归多因素分析证实，血肌酐、hs-CRP、NT-proBNP、心房颤动、高尿酸血症为老年CHF 的高危独立因素。

①心房颤动风险分析：病例调查报道，心房颤动的发病可造成患者CHF的发生率显著上升，同样也提高了CHF的致死风险〔4〕。尹巧香等〔5〕研究中表示阵发性心房颤动患者并发CHF较为常见。虽说目前临床医疗对于心房症状反应是否影响心功能状态尚存争议，不过对于心房颤动所诱发心房功能异常收缩及房室同步性紊乱的影响早有明确。业已证实心房颤动可造成心室充盈率低下，干扰心输出量；心房颤动症状的发生同样亦可造成心室心动收缩期减小，进而对心脏舒张期产生恶劣的影响〔6〕。如Osman等〔7〕研究指出频繁心房颤动症状或心室率过快将提高患者后期并发心动过速性心肌病。而本研究中明确，老年患者伴有心房颤动症状时，其自身CHF的发生危险较无心房颤动者高1.954倍，说明老年CHF的发生受心房颤动影响，心房颤动、CHF两种病症间存在因果关系，可相互影响，诱导疾病的恶化。

②高尿酸血症风险分析：多项研究明确，高血压、动脉硬化、慢性肾病、CHF等多种疾病均与高尿酸血症相关〔8，9〕。而Meta 分析也报道提出，高尿酸血症的严重程度亦将影响CHF的病发风险；Hadadi等〔10〕结合高尿酸血症与CHF影响因子中增加各类心血管事件、死亡等相关项目研究，明确指出，当患者自身血清尿酸指标含量每增加1 mg/dl，其患者并发CHF的风险也将提升17%，且患者心血管死亡事件及CHF复合型死亡风险也提高4%～27%。Khan等〔11〕研究认为，心功能LVEF的减弱也与高尿酸血症息息相关。梁卓燕等〔12〕证实尿酸过量将造成内皮细胞受损，进而对炎性因子产生刺激激活机制，诱导心房颤动症状发生，亦增加了CHF的病发率。本次研究中，老年患者处于高尿酸血症状态下，CHF的发生危险可提高近10倍，CHF属独立高危因素。

③hs-CRP与NT-proBNP风险分析：医疗研究早已明确证实，当CHF疾病的恶化严重，其患者自身hs-CRP指标也将逐步提升，并且CHF病症严重高低也与心功能损伤程度呈正相关〔13，14〕。NT-proBNP则是现代医疗中较为常用的CHF诊断标志物，更能够帮助医师评估患者CHF病情程度及预后归转状态〔15〕。而本研究中老年CHF患者hs-CRP与NT-proBNP指标均呈异常升高，且随NYHA分级的严重恶化而提升，真实体现了CHF患者心功能状态。因此，针对老年CHF患者病情状态开展hs-CRP与NT-proBNP指标的检查可准确评估CHF病情程度，利于后续治疗。

3.2药物干预对CHF患者心功能的改善效果 研究报道，CHF的病理进展中可造成交感神经系统刺激反应，进而激活神经内分泌活跃，且这类病理改变均是早于心力衰竭病变〔16〕。神经内分泌的过度活跃亦可影响炎性因子的表达，引起炎性细胞因子指标上升，Hoekman等〔17〕研究指出神经内分泌刺激将造成心室负荷过载，引起心室重构现象发生，引起心力衰竭病情恶化。对此众多学者针对CHF患者病情特征，提出治疗关键方向即在于及时抑制神经内分泌的刺激，减少炎性因子反应，从而延缓炎症机制对心肌细胞的过度损伤，缓解CHF症状，增强存活率〔18〕。而药学药效研究指出，β受体阻滞剂、ARB血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂等药物对CHF的用药均有良好效果〔19〕。阿托伐他汀是当前临床较为常用的冠心病1级用药，属于羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，调节血脂指标效果良好，蔡濛等〔20〕研究针对CHF患者病理机制在常规抗心力衰竭用药干预中结合阿托伐他汀治疗，有效减少了CHF的死亡率。本研究表明药物干预治疗CHF可调节内皮功能，减少血小板的凝聚，提高CHF心排血量，延缓心室的重构恶化，改善心功能。

4 参考文献

1胡 坚，邱元芝，彭 乐，等.不同性别和年龄段老年慢性心力衰竭患者的临床特点〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2014；16(10)：1019-23.

2Whang W.Congestive heart failure〔J〕.Encycloped Behav Med，2013；2(6)：485-6.

3Hosenpud JD，Greenberg BH.充血性心力衰竭〔M〕.北京：科学出版社，2010：24-6.

4崔惠康，张 叶.血浆N-末端脑钠肽前体水平与充血性心力衰竭患者房颤发生及左室重构的关系研究〔J〕.中国医药导报，2012；9(1)：41-2.

5尹巧香，王 恒，罗慧兰.老年心力衰竭合并心房颤动的临床特点及预后〔J〕.实用老年医学，2013；27(3)：233-6.

6Di BL，Mohanty P，Mohanty S，etal.Ablation versus amiodarone for treatment of persistent atrial fibrillation in patients with congestive heart failure and an implanted device：results from the AATAC multicenter randomized trial〔J〕.Circulation，2016；133(17)：1637.

7Osman F，Jeilan M，Ng GA.Use of triple-site ventricular pacing in a patient with severe congestive heart failure and atrial fibrillation〔J〕.Pacing Clin Electrophysiol Pace，2009；32(5)：673-4.

8王传合，于彤彤，董媛媛，等.高尿酸血症与慢性心力衰竭的相关性分析〔J〕.中国动脉硬化杂志，2015；23(10)：1043-7.

9迪丽达尔·希力甫，阿米娜·阿迪力，赵 龙，等.老年慢性心衰患者高尿酸血症及高凝状态的相关性分析〔J〕.新疆医科大学学报，2015；38(8)：999-1001.

10Hadadi A，Chehbouni C，Bami A，etal.Correlation of higher serum uric acid and severity of congestive heart failure in myocardial infarction：prospective study〔J〕.Arch Cardiovasc Dis Suppl，2016；8(3)：239.

11Khan A，Shah MH，Khan S，etal.Serum uric acid level in the severity of Congestive Heart Failure (CHF)〔J〕.Pakistan J Med Sci，2017；33(2)：330-4.

12梁卓燕，王 霞，李慧芳，等.慢性心力衰竭与高尿酸血症关系探讨〔J〕.武警医学，2012；23(3)：227-8.

13王 燕，汤明荣.hs-CRP与NT-proBNP联检对心衰快速诊断的临床价值〔J〕.放射免疫学杂志，2011；24(2)：223-4.

14周金锋，程自平.慢性心力衰竭NT-ProBNP、hs-CRP变化及其预后价值〔J〕.安徽医药，2013；17(7)：1167-9.

15杨志家，白彦芳，王 溥，等.硝酸甘油治疗充血性心力衰竭后心功能的改善及NT-proBNP和hs-CRP的变化和意义〔J〕.中国误诊学杂志，2012；12(14)：3482-4.

16Shaqura M，Mohamed DM，Aboryag NB，etal.Pathological alterations in liver injury following congestive heart failure induced by volume overload in rats〔J〕.PLoS One，2017；12(9)：e0184161.

17Hoekman JL, Heerspink HJ，Viberti G，etal.Predictors of congestive heart failure after treatment with an endothelin receptor antagonist〔J〕.Clin J Am Soc Nephrol，2014；9(3)：490-8.

18李 静，谢 诚.慢性心力衰竭患者神经内分泌抑制剂应用调查与分析〔J〕.中国全科医学，2014；17(7)：839-41.

19蹇晓东，王 冬，李 卉.ACEI及ARB治疗老年慢性充血性心力衰竭患者左心室重构的临床疗效〔J〕.山东医药，2016；56(5)：48-50.

20蔡 濛，张 萍.阿托伐他汀钙联合美托洛尔治疗慢性充血性心力衰竭的临床观察〔J〕.中国药房，2016；27(21)：2907-9.