颈动脉支架治疗颅外段颈动脉狭窄合并冠心病的临床疗效

陈 渊 李吕力 韦俊杰 陈 志 李燕华 黄慧雯 韦 旋 肖继东 钟维章

(广西壮族自治区人民医院神经内科，广西 南宁 530021)

颈动脉狭窄被认为缺血性脑血管病的主要危险因素之一，目前的治疗方法主要有药物治疗、颈动脉支架成形术和外科颈动脉内膜剥脱术〔1〕。对于颈动脉狭窄合并冠心病，采用内膜剥脱术治疗存在较大的风险，药物治疗和支架成形术则是相对安全有效的治疗方案。颈动脉支架成形术血管再通率高，而心脏不良事件的风险有可能增加。药物治疗不会增加心脏不良事件的发生风险，但血管再通效果不明显。两者孰优孰劣尚存争议，本文探讨颈动脉支架术治疗颅外段颈动脉狭窄合并冠心病的短中期有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1病例的选择 参照2007年《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》、2007年《不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》的诊断标准诊断为冠心病且符合以下颈动脉狭窄标准的患者入选本研究：①颅外段颈动脉管腔直径减少>50%(症状性颈动脉狭窄)或>70%(无症状性颈动脉狭窄)；②动脉粥样硬化性狭窄。排除标准：①病情不稳定，无法耐受介入和药物治疗；②颈动脉解剖不适合介入治疗；③对造影剂过敏；④对治疗药物过敏；⑤未能按医嘱服药。共纳入2007年1月至2012年12月颅外段颈动脉狭窄合并冠心病病例77例，其中支架组21例，药物组56例。

1.2主要方法 支架组：颈动脉支架术前3～5 d常规口服氯吡格雷75 mg/d 及阿司匹林100 mg/d。根据全脑DSA结果选择恰当的支架(Precise支架或Protégé支架)。用SV5交换导丝交换8F动脉鞘，将8F导引导管置于病变侧颈总动脉，在路途下将Angioguard保护伞(强生，美国)安置于同侧的颈内动脉远端，然后沿保护伞的导引钢丝或SV5交换导丝，送入扩张球囊进行预扩或直接支架植入，支架位置放置准确后，在透视下释放支架；造影复查如果残余狭窄>40%，再行后扩张，最后回收保护伞。如果支架扩张欠佳，根据血管造影情况，可选用较预扩张球囊直径大0.5～1.0 mm的球囊及更高压力后扩张，以获得满意的血管造影结果。在行预扩张或扩张前，常规静脉注射阿托品0.25 mg或0.5 mg。术后给予低分子肝素钙4 100 U脐周皮下注射，每日2次，连续共3 d；氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d口服至少3个月，长期服用阿托伐他汀20～40 mg/d。药物组常规口服氯吡格雷75 mg/d 或阿司匹林100 mg/d，同时强化他汀治疗服用阿托伐他汀钙片40～80 mg/d。

1.3观察及随访 比较两组一般情况(年龄、性别、危险因素如高危年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等)及合并临床疾病(短暂性脑缺血发作、脑梗死、无症状性颈动脉狭窄、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、30 d内心肌梗死)的差异，治疗后随访3个月内临床事件(新发短暂性脑缺血发作、新发脑梗死、新发心肌梗死、死亡)的发生率。如发生死亡，死亡原因通过死亡证明或尸检报告确定，分别报告心脑血管死亡并确定死亡与心源性事件或脑梗死事件的相关性。临床随访和临床终点评估由神经内科医师负责。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行t检验、χ2检验及Fisher确切概率统计。

2 结 果

2.1两组一般情况比较 在年龄、性别及高危年龄(>75岁)、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等危险因素方面两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组合并主要临床疾病比较 在短暂性脑缺血发作、脑梗死、无症状性颈动脉狭窄、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、30 d内心肌梗死方面两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组一般情况比较〔n(%)〕

表2 两组合并主要临床疾病比较〔n(%)〕

2.3两组疗效及不良临床事件比较 支架组21例患者共放置21枚支架，术中均使用保护伞预防血栓栓塞，支架植入手术成功率为100%，支架组血管狭窄即刻再通率100%。支架组短暂性脑缺血发作患者(10例)中有9例(90.0%)术后3个月内再无同侧短暂性脑缺血发作，药物组短暂性脑缺血患者23例中有12例(52.2%)治疗后3个月内再无同侧短暂性脑缺血发作，支架组短暂性脑缺血改善率明显优于药物组(χ2=4.309,P=0.038)。而支架组与药物组治疗后3个月内新发脑梗死〔1例(4.8%)vs 4例(7.1%)，χ2=0.143,P=0.706〕、新发心肌梗死〔2例(9.6%)vs 3例(5.4%)，χ2=0.437,P=0.509〕、发生率差异无统计学意义(P>0.05)，两组均无脑出血及死亡病例。

3 讨 论

动脉粥样硬化是一全身性的血管疾病，属于冠心病与脑卒中共有的发病危险因素，因此严重颈动脉狭窄合并冠心病临床并不少见。Dzierwa等〔2〕研究报道脑卒中患者中有20%是由颈动脉狭窄引起的，而那些颈动脉狭窄需要进行血运重建治疗的患者中约80%合并冠心病。Steinvil等〔3〕通过对1 405例冠心病患者检查发现有12.8%的颈动脉重度狭窄，且冠状动脉和颈动脉狭窄程度呈正相关。国内刘晓英等〔4〕对106例冠心病患者行冠状动脉造影和脑血管造影，发现36.7%的患者合并颅外段颈动脉狭窄，且冠状动脉病变程度与颈动脉狭窄程度显著正相关。目前对颈动脉狭窄有比较成熟的治疗方法，如颈动脉支架术、颈动脉内膜剥脱术和单纯药物治疗〔5〕。对于颈动脉狭窄患者合并严重冠心病，行内膜剥脱术和支架成形术血运重建时会导致围术期并发症的发生风险明显增加。单纯药物治疗，颈动脉狭窄卒中发生率仍然较高，仍不能满足治疗颈动脉狭窄的需要。随着介入治疗技术的经验积累和器械的改进，支架成形术在治疗某些手术风险相对较大的患者方面有较独特的优势。多个随机临床研究结果均显示颈动脉支架成形术的安全性和有效性并不劣于内膜剥脱术，甚至适应于内膜剥脱术高危患者〔1，6〕。对于严重颈动脉狭窄合并冠心病的高危患者(不适合内膜剥脱术)是采用支架成形术还是单纯药物治疗，目前争议较大，对此类患者应积极探索出安全有效的治疗策略。

关于高危颈动脉狭窄患者行内膜剥脱术对比远端保护装置支架成形术的大样本随机对照临床试验，主要终点设立为术后30 d内死亡、脑梗死或心肌梗死及术后31 d至1年内同侧脑梗死发作或死亡，结果显示支架成形术的终点事件发生率少于内膜剥脱术(P=0.048)，提示在高危患者中，支架成形术有可能优于内膜剥脱术〔1〕。国内内膜剥脱术起步晚，进展缓慢，而支架成形术发展迅速，国内刘昌伟等〔7〕的小样本前瞻性随机临床研究显示，支架成形术的临床安全性和治疗效果方面与内膜剥脱术基本相同。董徽等〔8〕回顾性分析237例颈动脉狭窄合并冠心病患者支架成形术术后30 d内脑梗死、心肌梗死、死亡联合终点发生率为4.4%，符合美国心脏病学会和美国脑卒中学会设定并发症<6%的要求。由此可见，对于内膜剥脱术高危患者支架成形术不失为一种有效治疗策略。2011年美国颅外颈动脉和椎动脉管理指南指出：如围术期脑梗死和死亡风险低于6%，支架成形术可作为症状性颈动脉狭窄患者的替代治疗(B级证据)，而无症状颈动脉狭窄>60%的患者可考虑行预防性支架成形术，但尚缺乏其与单纯药物治疗有效比较的临床证据(B级证据)〔9〕。综合上述临床研究和指南推荐可见，支架成形术在治疗颈动脉狭窄合并其他系统疾病如冠心病的高危患者，相对颈动脉内膜剥脱术存在一定优势。

本研究表明在治疗颈动脉狭窄合并其他系统疾病如冠心病，存在内膜剥脱术治疗高风险的患者，支架成形术治疗效果要优于单纯药物治疗。相信随着支架成形术操作技术的日益娴熟和器械的不断改进，颈动脉狭窄合并冠心病的患者行支架成形术的安全性将不断增加，这促使支架成形术成为这类高危患者的安全有效的主要治疗策略。然而本研究属于小样本前瞻性研究，随访时间亦不足够长，因此仍需大样本多中心随机研究结果证实。

4 参考文献

1Brott TG，Hobson RW，Howard G，etal.Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis〔J〕.N Engl J Med，2010；363(1)：11-23.

2Dzierwa K，Pieniazek P，Musialek P，etal.Treatment strategies in severe symptomatic carotid and coronary artery disease〔J〕.Med Sci Monit，2011；17(8)：RA191-7.

3Steinvil A，Sadeh B，Arbel Y，etal.Prevalence and predictors of concomitant carotid and coronary artery atherosclerotic disease〔J〕.J Am Coll Cardiol，2011；57(7)：779-83.

4刘晓英，冯燕光，崔 炜.冠心病患者颅外颈动脉狭窄的发生率及危险因素〔J〕.临床荟萃，2006；14(2)：1008-10.

5Hussain MA，Verma S，Gupta N，etal.Carotid artery revascularization：what′s the best strategy〔J〕? Circulation,2015；131(25)：2226-31.

6Yadav JS，Wholey MH，Kuntz RE，etal.Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients〔J〕.N Engl J Med，2004；351(15)：1493-501.

7刘昌伟，刘 暴，叶 炜，等.颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架的前瞻性随机对照研究〔J〕.中华外科杂志，2009；47(4)：267-70.

8董 徽，蒋雄京，关 婷，等.颈动脉支架术治疗颈动脉狭窄合并冠心病患者的可行性和安全性〔J〕.中华心血管病杂志，2013；41(7)：577-82.

9Brott TG，Halperin JL，Abbara S，etal.2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP /SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease〔J〕.Stroke，2011；42(8)：e464-540.