陈旧性距腓前韧带损伤诊断：MRI与应力像X线片的对比研究

吴关 王雪松 张晋

北京积水潭医院运动医学科（北京 100035）

踝关节扭伤是最常见的运动损伤。踝关节易发生内翻性损伤导致外踝韧带撕裂，最常损伤的韧带就是距腓前韧带（anterior talofibular ligament，ATFL）[1]。通常，ATFL损伤可以通过保守治疗愈合康复[2]，但少部分患者经保守治疗后，仍出现踝关节疼痛、肿胀、反复扭伤等情况[3]，此时，需要进行相应检查准确判断ATFL是否完整，进而指导下一步治疗，防止踝关节退变性疾病的发生[4，5]。

ATFL损伤的影像学诊断方法包括磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、应力像X线片、关节造影等。虽然有文献证实关节造影的准确性较前两种方法更高[6]，但因其是有创检查，临床上已很少使用。MRI是目前诊断关节韧带损伤普遍采用的方法，已经有较多文献证实MRI在诊断ATFL损伤方面的价值。但是，仍有报道认为MRI诊断ATFL损伤的准确率仅71%[7]。应力像X线片同样是诊断ATFL损伤的常用方法，因其价格低廉，可重复性好[8]，诊断准确度较为满意[9]，临床上仍在应用。

本研究的目的是通过与手术中ATFL损伤情况的比较，对比MRI和应力像X线片诊断陈旧性ATFL损伤的准确性，从而判断何种方法能在术前更可靠地诊断ATFL损伤。

1 病例资料

2016年10 月至2016年12月，我科室共计完成45例踝关节镜手术。本研究入选标准包括：1）手术前6个月内无明显外伤史；2）既往无同侧踝关节手术史；3）术前已行踝关节MRI（1.5T/3.0T）检查。排除标准包括：1）手术前6个月内有明显外伤史，如扭伤、摔伤等；2）踝关节僵硬，活动受限。根据以上标准，共计39例患者入选本研究。男性25例，女性14例，平均年龄37.2岁（14～56岁），平均受伤至手术时间27.5个月（6个月～16年）。其中，踝关节外侧韧带损伤患者26例，距骨软骨损伤患者11例，踝关节撞击症患者2例。

2 方法

2.1 设备与器械

关节镜手术采用美国Linvatec公司关节镜系统，30°关节镜头、冷光源、摄像及成像系统、电动刨削系统和Arthrocare射频系统。

踝关节应力像X线片测量采用Telos系统（Teloss⁃tressdevice，Germany）。

2.2 踝关节应力像X X线片拍摄

所有入选患者在手术室麻醉前拍摄应力像X线片。患者侧卧于手术床，患侧下肢屈膝90°，位于健侧下肢前方。以Telos系统一端固定患肢足跟，另一端立柱放置于胫骨上段后方。电子显示加压器放置于胫骨前方中下1/3处，施加后向150 N应力（图1），并拍摄踝关节侧位片。

图1 Telos应力像X线片测量

判断ATFL损伤标准如下：应力像X线片踝关节后方开口（胫骨关节面后缘至距骨最小距离）≥6 mm，认为ATFL损伤（图2），如后方张口＜6 mm，认为ATFL无损伤（图3）。

图2 应力像X线片：后方开口＞6 mm

图3 应力像X线片：后方开口＜6 mm

2.3 踝关节镜探查

麻醉消毒铺单后，常规行踝关节镜探查术。术中检查ATFL完整性。

如ATFL上缘张力好，腓骨止点至距骨止点无中断，则认为ATFL完整无损伤；如ATFL张力差，用探沟可轻易向外侧拉开，且可观察到腓骨止点至距骨止点间的明显中断，则认为ATFL损伤。所有关节镜探查均由本科室高年资医生完成。

2.4 MRIMRI结果读取

所有入选患者的MRI进行统一整理后读片，读片时禁止与患者的最终诊断、应力像X线片结果及关节镜下影像对比。

采用横断位T2像腓骨最远端层面进行读片，如ATFL表现为由腓骨至距骨、粗细均匀的低信号条索状结构，则认为ATFL完整（图4）；如在ATFL走行中出现中断、异常高信号、扭曲、粗细不均等情况，则认为韧带存在损伤（图5）。

图4 ATFL完整、张力好

图5 ATFL高信号、增粗、不连续

2.5 关节镜探查结果与应力像X X线片、MRIMRI结果比较

以关节镜探查诊断ATFL损伤的结果作为标准，将应力像X线片和MRI的结果归纳为：1）真阳性，指应力像X线片或MRI诊断为ATFL损伤，经关节镜证实损伤；2）真阴性：指应力像X线片或MRI诊断为ATFL无损伤，经关节镜证实无损伤；3）假阳性：指应力像X线片或MRI诊断为ATFL损伤，但经关节镜证实无损伤；4）假阴性：指应力像X线片或MRI诊断为ATFL无损伤，经关节镜证实有损伤。采用敏感度、特异度、准确率评估应力像X线片和MRI诊断ATFL损伤的可靠性。

以关节镜检查结果为金标准，对MRI和应力像X线片诊断ATFL损伤的结果进行比较，采用SPSS13.0统计软件，卡方检验进行统计学分析。

3 结果

本研究共39例患者，其中，关节镜下探查显示AT⁃FL损伤30例，无损伤9例；MRI结果显示ATFL损伤28例，无损伤11例；应力像X线片结果显示ATFL损伤21例，无损伤18例。相应真阳性、真阴性、假阳性、假阴性、敏感度、特异度、准确率数据见表1。MRI诊断AT⁃FL损伤的准确度显著高于应力像X线片（P＜0.05），差异具有统计学意义。

表1 应力像X线片与MRI诊断ATFL损伤的结果对比

4 讨论

陈旧性ATFL损伤导致的踝关节不稳定可导致踝关节运动功能严重受损，并且会增加踝关节骨关节炎的发生几率，因此一般需要通过手术治疗恢复踝关节稳定性。目前，MRI及应力像X线片仍是最常用的AT⁃FL损伤的诊断方法。

踝关节应力像X线片主要有两种形式，前抽屉应力像X线片及距骨倾斜应力像X线片，前者侧重于诊断ATFL损伤，后者侧重于诊断跟腓韧带（CFL）损伤。本研究采用的检查方法[10]：踝关节后方开口小于6 mm为正常，6 mm至10 mm为单纯ATFL损伤，而大于10 mm提示ATFL及CFL损伤（本研究未涉及CFL，因此都归于大于6 mm组）。有学者认为这种方法诊断ATFL及CFL损伤比距骨倾斜应力像X线片更可靠[11]。对于前抽屉应力像X线片关节后方开口的测量也有多种方式，本研究采用的是踝关节侧位像上胫骨关节面后缘至距骨的最小距离，Beynnon等[12]认为较其他测量方法，此方法为最优选择。

对于应力像X线片检查ATFL是否需要像膝关节前交叉韧带（ACL）测量胫骨前移那样测量侧-侧差值，以及是否需要麻醉下检查，既往文献存在争议[13]。由于踝关节扭伤发生率远较膝关节扭伤高，部分患者会出现双侧踝关节扭伤，因此双侧对比测量会出现偏差。麻醉下检查的初衷是去除肌肉收缩对结果的影响，但是，由于本研究将应力像X线片作为术前诊断的依据，麻醉会降低患者接受度，影响其应用。本组患者受伤时间均超过6个月，检查中疼痛引起的肌肉收缩较急性损伤患者小。据此，本研究采用非麻醉下单侧应力像X线片。

近年来MRI应用广泛，尤其对韧带损伤的诊断优势明显。既往文献报道了MRI诊断陈旧性ATFL损伤的可靠性：Park等[14]研究了48例ATFL修补患者，MRI诊断ATFL的敏感度、特异度、准确率分别为75%、78%、77%；Joshy等[15]研究了24例患者，MRI诊断ATFL的敏感度、特异度、准确率分别为67%、100%、91.7%。本研究结果：MRI诊断ATFL的敏感度、特异度、准确率分别为90%、88.9%、89.7%，与上述研究具有可比性，但也存在差异，这可能与不同学者对假阴性、假阳性病例的解读有关。本组MRI假阴性的3例患者，经关节镜证实损伤部位均位于腓骨侧止点，这与既往文献结果相符[16]。因此对于此类患者，读片时需要关注ATFL止点的细微信号变化，如稍高信号、增粗、变细等，总结经验，以提高诊断的准确率，并且在踝关节镜手术中需要仔细探查ATFL止点，防止漏诊。

本研究结果显示，踝关节MRI在评估ATFL损伤方面，其敏感度、特异度、准确率均优于应力像X线片。既往也有研究认为，应力像X线片诊断ATFL损伤用处不大，原因之一是无法排除骨性增生对结果的影响[17]。目前，国内高清晰度（1.5T/3.0T）磁共振已普及，应力像X线片由于操作相对繁琐，应用相对较少。MRI是诊断ATFL的可靠选择，但是，应力像X线片并不是就要被淘汰。例如，本研究中应力像X线片假阳性患者，即关节镜探查韧带完整，但是应力下韧带会被拉长，可能提示存在踝关节功能性不稳定[18]，患者可能会出现反复崴脚的情况；至于假阴性患者，可能提示AT⁃FL周围瘢痕增生能部分替代韧带功能。因此，对这两类患者的随访和总结较为重要，可能会修正现有手术指征。

5 结论

相较于应力像X线片，MRI是诊断陈旧性距腓前韧带损伤更可靠的方法。