等离子射频技术微创治疗T1b型声带鳞癌

张亚民，戴耀章，刘　瑞，王刘中

(郑州大学第一附属医院咽喉头颈外科，河南 郑州 450052)

声带鳞癌是喉鳞癌中最常见的一种类型，由于声音嘶哑症状发生较早，所以临床上早期发现率较高。T1b型声带鳞癌是指肿瘤局限于声门区，双侧声带受累，声带活动正常[1]。等离子射频技术的工作原理是通过双极射频电流形成等离子场，打断细胞间的生物键，在低温状态下形成气化，达到组织切割、消融、止血、凝固的目的。因其工作温度低，对正常组织损伤轻，近年来广泛应用于耳鼻咽喉头颈外科手术，包括鼻内镜手术、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症手术、舌部和咽喉部手术等[2]。因为等离子射频技术同时具有低温消融、止血、分离和冲洗的功能，其优势是显而易见的[3]。我院2008年1月至2013年1月开展低温等离子射频技术治疗T1b型声带鳞癌患者126例，现报道如下。

1　材料与方法

1.1临床资料选取郑州大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科2008年1月至2013年1月的声门型喉鳞癌患者126例，所有患者均随访资料齐全，其中男124例，女2例；年龄39～84岁，中位年龄61岁，均为不伴局部淋巴结及全身转移的早期T1b型声带鳞癌患者。术前均行电子喉镜、喉部增强CT及颈部彩超了解病变范围及颈部淋巴结转移情况，证实无颈部淋巴结转移，并活检证实为鳞癌。

1.2手术方法所有患者均为气管插管全麻状态下手术。患者仰卧位，支撑喉镜下充分暴露声门，调整显微镜焦距，完全暴露手术野。显微喉钳将病变声带向中线牵拉以充分暴露肿瘤及周围正常组织，采用美创牌低温等离子体手术系统，确定控制消融为8档，凝固为5档，脚踏控制，双手操作，安全缘3 mm以上[4]。所有病例均行声韧带全层切除，前联合处切除深度达甲状软骨，保证完整切除肿瘤，彻底止血；对于部分前联合暴露欠佳的病例可先切除室带或在30度鼻内窥镜下，通过下压喉体或弯曲等离子刀头前端，完整切除肿瘤。切缘前、后、上、下极及深面作多点活检，确定无肿瘤残留，并最大限度保留喉功能。

1.3术后处理手术结束后立即给予甲基强的松龙40 mg静推预防急性喉水肿；术后常规普米克令舒雾化吸入、休声、抗生素预防感染；每天行深呼吸运动预防声带粘连。术后定期复查电子喉镜了解创面愈合情况、有无复发及粘连。

2　结果

2.1术后随访、复发情况及生存率所有患者均通过门诊电子喉镜复查。术后半年内每月复查1次；术后半年以上3个月复查1次；所有患者均复查5 a或以上。术后28例局部复发，复发时间为6～12个月；其中5例再次接受等离子手术，随访至初次手术5 a无复发；23例改为全喉切除术，其中10例术后随访至初次手术5 a无瘤生存，13例再次复发死亡。其余98例无瘤生存。所有患者的3、5 a生存率分别为100.0%和89.7%(图1)。

图1　126例T1b型声带鳞癌患者的生存曲线

2.2并发症软腭擦伤和黏膜下淤血：术前充分肌松，术中操作轻柔，喉镜应保持在正中位，沿悬雍垂进路等均可减少发生率。舌体麻木：主要因为喉镜压迫舌体时间较长或舌根肥厚引起血液循环暂时性障碍导致，经舌体锻炼及药物治疗可在短期内恢复。牙齿松动或脱落：与患者有无假牙及牙齿是否松动、术中操作粗暴以及声门暴露困难均有关，术中用纱布垫或专用牙垫保护可减少发生率。声带粘连：是比较棘手的并发症，双侧声带手术或单侧声带手术靠近前联合，均有可能在愈合过程中形成瘢痕粘连。我院运用医用几丁糖涂于手术创面，其不仅具有润滑及生物屏障作用，而且具有局部止血作用，可抑制血纤维蛋白束的形成，从而减少粘连的发生；如果声带粘连，可在支撑喉镜下激光松解或喉显微手术松解，严重者喉裂开术手术松解加喉模治疗。

3　讨论

T1b型声带鳞癌目前的治疗方法包括喉裂开声带切除术、单纯放疗术以及支撑喉镜下激光切除术，3种治疗方法在术后复发率以及生存率上没有显著差别[5]。声带鳞癌是喉鳞癌最常见的类型，多发生在声带的前、中2/3部分，部分累及前联合，发生声音嘶哑症状较早，因此能早期发现。声带鳞癌一般分化良好，由于声带位置淋巴组织少，早期很少发生转移，多呈浸润性生长，故T1b型声带鳞癌微创治疗是有理论基础的[6]。我们的研究表明低温等离子手术和传统的喉裂开手术在局部控制率、喉保存率以及5 a生存率上并没有统计学差异，证明这种手术方式是可行的。

在微创治疗方面，传统的激光切除手术主要是利用热效应原理来消融、切割组织，具有出血少，术野清，使用方便等优点。但其表面组织的温度为150～300 ℃，大量的能量被释放进组织内，引起组织烧伤碳化，术后组织水肿严重，恢复期长。低温等离子系统的工作原理是该系统发出双极射频电流，以质量分数0.9%氯化钠溶液作为递质形成等离子场，打断细胞间的生物键，在40～70 ℃的状态下形成气化，而不是高温凝固坏死，因此手术创伤轻、正常组织损伤轻、有利于患者康复[7]。等离子射频技术由于正常的声带组织切除少，术中创伤少，不用气管切开以及鼻饲饮食，从而降低术后感染机会，提高术后生活质量；术后早期可经口进食，促进器官功能早期恢复，减少术后并发症的发生。Carney等[8]认为与开展较早的经口激光手术相比较，等离子手术有操作程序简单、手术时间短、止血彻底、术后出血风险低等优点；并且设备购买和维护成本低，便于在基层医院开展。等离子射频技术的不足之处在于相对粗大的刀头无法保证像激光那样的切割精度，因此为保证安全切缘要牺牲相对较多的正常组织，牺牲患者术后的声音质量；但这种缺陷可以通过手术者的经验提升以及研发更小、更精细的等离子刀头来弥补。要特别注意的是T1b型声带鳞癌由于病变侵及前联合，手术中要充分暴露前联合，这样才能彻底切除前联合肿瘤；因此，对于部分前联合暴露不充分的患者，为了彻底切除，必须改为喉裂开声带切除术。

T1b型声带鳞癌的切除深度，目前国内并没有统一的规范，Pittore等[9]认为T1型声门癌可以侵及甲杓肌，但肿瘤侵润深度有限，一般不超过2 mm，极少数深度达到4 mm；Manola等[10]报道T1型声门癌各部位的平均侵润深度，其中前联合0.93 mm、前1/3声带2.18 mm、中1/3声带1.71 mm、后1/3声带1.5 mm。因此本研究认为，即使甲杓肌受侵，3 mm的切缘也是安全的，我们术中完全切除声韧带，保留部分甲杓肌，是有理论依据的；而且术后的统计学分析也证明术后复发率和喉裂开声带切除术没有明显差别。

总之，支撑喉镜下低温等离子技术切除T1b型声带鳞癌，与传统的喉裂开声带切除术相比，在复发率和生存率上没有显著差异；且该术式具有微创、功能保全好、不需要气管切开以及留置胃管、患者的住院时间缩短以及费用降低、术后生活质量好等优点。而且低温等离子微创手术的设备相对便宜，手术操作简单，值得在基层推广。