亚临床甲减的诊断及治疗策略选择

袁晶晶 王思明

摘 要 本文收治亚临床甲减患者1例，回顾其诊治经过，并结合2017年3月中华医学会内分泌学分会颁布的《成人甲状腺功能减退症指南》，总结亚临床甲减的诊治策略。

关键词 亚临床甲减；治疗策略；诊治

亚临床甲状腺功能减退症（SCH），简称甲减，意是指血清促甲状腺激素（TSH）水平超过正常参考值上限，而血清游离甲状腺素（FT4）水平在正常参考值范围内的一种疾病。大部分患者没有特殊症状，仅部分患者表现为轻度甲减的症状。

据美国科罗拉多州的一份社区调查显示SCH的患病率为4%～l0%不等，在女性群体中尤其多见。中国医科大学研究显示我国农村社区SCH患病率男2. 8%，女3.2%。2010年，滕卫平等在我国的10座城市中开展了关于甲状腺疾病的流行病学调查，结果显示，相对于临床甲减（0.9%）和甲亢（1.1%）较低的患病率，亚临床甲状腺病表现出了更高的患病率，其中SCH为5.6%，而亚临床甲亢2.6%。此数据与4年前我国另一流调结果相比，SCH患病率有了明显上升。此外的多个流行病学调查结果均提示，虽然各地区对于SCH的发病率统计结果截然不同，但其发病率均展现出逐年攀升的趋势。

病历资料

患者，女，62岁。因乏力、反应迟钝、食欲减退0.5年就诊。0.5年前曾因食欲明显减退伴便秘首诊于消化内科，查甲状腺功能：FT3 4.3 pmol/L（参考值范围：2.8～7.1 pmoI/L），FT4 14.59 pmol/L（参考值范围：12～ 22 pmol/L），TSH 8.32 mIU/IJ（参考值范围：0.27～ 4.2 mIU/L）；促甲状腺素受体抗体（A-TSHR）0.43 IU/L（参考值范围：< 1.75 IU/L），抗甲状腺球蛋白抗体（TC-Ab）23.15 IU/mL（参考值范围：< 115 IU/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（A-TP0）13.47 IU/mL（参考值范围：0～34 IU/mL）。行胃镜检查提示“慢性胃炎”，给予“枸橼酸莫沙必利5 mg口服3片/d”后食欲较前好转。但患者仍有乏力、反应迟钝、记忆力下降等症状，后于4个月前就诊于神经内科，行TCD检查提示“多发颅内动脉狭窄”，给予“尼莫地平片30 mg口服3片/日，阿司匹林100 mg口服l片/晚，阿托伐他汀钙20 mg口服l片/晚”，患者服药1个月后自觉症状无明显好转，再次于神经内科复诊，复查甲状腺功能3项：FT3 3.8 pmol/L（参考值范围：2.8～7.1 pmoI/L），FT4 13.43pmol/L（参考值范围：12～ 22 pmol/L），TSH 8.93 mIU/L（参考值范围：0.27～4.2 mIU/L）；考虑亚临床甲减，为进一步诊治遂转至内分泌科。专科查体示甲状腺无明显肿大，未触及明显结节及震颤，心率58次/分，心音低钝，律齐。伸手平举、闭目睫毛、伸舌细震颤均阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。甲状腺彩超示甲状腺右叶探及直径约0.2 cm低回声结节，边界清。TI-RADS分级3类。

该患者的上述一系列症状是否为亚临床甲减所致，是否需进一步治疗呢？

SCH的诊断

SCH通常缺乏明显的临床症状和体征，诊断主要依赖实验室检查。新指南推荐，需2～3个月重复测定血清TSH和游离T4（FT4）或总T4（TT4）水平，TSH升高且Fr4、TT4正常，方可诊断。

SCH的分类

按病因分类：①自身免疫性甲状腺疾病（甲状腺自身抗体阳性）；②甲状腺腺瘤或腺癌手术治疗后；③既往曾诊断甲亢，经他巴唑或碘131治疗后；④原因不明（甲状腺自身抗体阴性，甲状腺B超正常，既往无甲状腺疾病史，可能与碘摄入量有关）。在郑兵的研究中，所有SCH人群中，促甲状腺激素检测值水平低于10 mU/L的比例75.00/0，而甲状腺自身抗体（TGAb、TPOAb、TRAb）的阳性率50.0%～80.0%，研究结果表明大多数的SCH者为自身免疫性甲状腺病导致的TSH略高于正常的状态。而另有研究显示，自身抗体阴性的SCH患者中，碘摄入量增加是患病原因之一。曾有文献报告，在限制碘摄入量后，可以使非自身免疫原因导致升高的TSH恢复正常。

按TSH水平：①重度SCH（TSH≥10 mIU/L）；②轻度SCH（TSH< lOmIU/L）。

SCH的表现

部分患者无任何症状，完全依靠实验室诊断。

部分患者为轻度甲减表现：乏力、皮肤干燥、懒言、少动、认知功能下降、反应迟钝、便秘等。

SCH的危害

血脂代谢异常及动脉粥样硬化：SCH可导致脂代谢紊乱、血管内皮细胞受损、动脉粥样硬化、心脏功能异常，是缺血性心脏病发生的危险因素。

孕产期不良事件：育龄妇女SCH可能导致排卵功能障碍和不育症。怀孕期间发生SCH可损害胎儿的神经系统发育，造成后代智力评分降低；还可能增加早产、流产及妊娠期高血糖等风险，极易发生妊娠不良结局。

发展成为临床甲减：英国Whickham前瞻性研究证实，甲状腺自身抗体阳性的SCH及抗体阴性的亚临床甲减，每年发展为临床甲减的发生率分别为5%和3%。

可能引起儿童及成人智力损害。SCH的治疗目标

新指南明确指出：重度SCH（TSH≥10 mIU/L）患者，給予L-T4替代治疗；轻度SCH（TSH< 10 mIU/L）患者，如果伴甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予L-T4治疗。替代治疗需根据患者的病情、年龄、体重及心脏功能状态，制定个体化的治疗方案。

一般成人SCH患者：年轻患者治疗目标与临床甲减一致。达标时间：无心脏病史患者可尽快达到替代剂量。

育龄期妇女：患有SCH的妇女计划妊娠，TSH应在正常范围、最好TSH<2.5 mIU/L再妊娠。我国新指南指出，妊娠期亚临床甲减（仅TSH>妊娠特异性参考值上限）妇女，不管TPOAb是否阳性，应开始使用L-T4治疗。而2017年ATA指南指出，妊娠期SCH的治疗策略，应根据TSH水平和TPOAb结果进行针对性干预：①TSH> 10 mIU/L，无论TPOAb抗体是不是阳性，都要进行治疗。②10 mIU/L> TSH>妊娠特异性参考值上限，参考TPOAb结果进行判断：如果是阳性，必须治疗；如果是阴性，可以考虑治疗。③妊娠特异性参考范围上限> TSH> 2.5 mIU/L，要根据TPOAb的水平：TPOAb若为阳性，考虑治疗；TPOAb阴性，不治疗。④妊娠期特异TSH参考范围需要按照如下标准制定：如果可能，尽量制定本地区人群和妊娠期特异的TSH参考范围；如果上述要求不可行，可以使用和本地区人群相似且采用相同的TSH测定法的参考值；如果上述条件都不能满足，建议TSH上限<4 mIU/L。纵观各国指南，均推荐妊娠期TSH>妊娠特异性参考值上限f如果尚未建立，可采用TSH<4mIU/L）的妇女，可给予治疗。妊娠期亚临床甲减的TSH控制目标：T1期0.1～2.5 mIU/L.T2期0.2～3.0 mIU/L，T3期0.3～3.0 mIU/L。达标时间：为避免妊娠不良结局，应使TSH尽早达标。

老年人：目前对> 70岁的老年人SCH的治疗仍存在争议，对老年重度SCH患者给予治疗，可缓解症状、改善动脉硬化、减少心脑血管疾病风险，治疗有明显的获益；而老年轻度SCH患者，治疗需谨慎。控制目标：新指南中并未提及该类SCH人群的控制目标，但2014版ATA《成人甲状腺功能减退治疗指南》中指出将70～80岁的老年患者血清TSH目标值放宽到4～6 mIU/L，死亡率可能较低。达标时间：年龄> 50岁的患者，尤其是缺血性心脏病患者，起始剂量宜小（L - T4≤25μg/d），每4～6周根据TSH的降幅和临床症状表现，缓慢地增加剂量，防止诱发和加重心脏病。

SCH的治疗药物选择及注意事项

L-T4是治疗SCH的首选替代药物。服药时间首选早餐前60 min，其次是睡前。因为有些药物会影响T4的吸收，应避免与硫糖铝、含铝抗酸剂等药物合用。

SCH的疗效监测

新指南推荐：治疗初期，应每间隔4～6周测定血清TSH及FT4；达标后，至少需要每6 ～12个月监测甲状腺功能。其中TSH是调整L-T4的主要依据。

妊娠期则在妊娠前半期每4周监测1次，TSH平稳可以延长至每6周1次。产后即可停用L-T4，但要在产后6周复查甲状腺功能和甲状腺自身抗体。

下面回顾一下上述患者，该患者虽为轻度SCH（TSH< 10 mIU/L）、TPOAb阴性，但有乏力、反应迟钝、记忆力下降、食欲减退等甲减症状，应给予治疗。考虑患者老年女性，遂给予左甲状腺素钠片25μg/d，4周后复查甲功：FT34.6 pmol/L（参考值范圍2.8—7.1 pmol/L），FT4 15.75 pmol/L（参考值范围12～ 22pmol/L），TSH 5.16 mIU/L（参考值范围0.27～ 4.2 mIU/L）；继续给予原剂量口服，4周后再次复查甲功：FT3 5.2 pmol/L（参考值范围2.8—7.1 pmoVL），FT4 17.32pmol/L（参考值范围12～ 22 pmol/L），TSH 3.86 mIU/L（参考值范围0.27～4.2mIU/L），甲功3项均在正常范围内，患者自觉症状逐渐好转，1个月后再次复查甲功3项仍正常，维持左甲状腺素钠片25μg/d，嘱其每6个月复查甲状腺功能，调整用药。

总结与思考

SCH的患者临床症状往往不典型，特别是乏力、皮肤干燥、懒言少动、认知功能下降、反应迟钝、便秘等非特异性表现，在甲功正常的老年人及妊娠期妇女中亦可能出现，容易被忽略。由于其发病率逐年攀升，提高对SCH的认识，早期诊断、早期干预是十分必要的。临床上，应重视在高危人群中筛查SCH，进行积极、有效的干预，对改善后代的智力发育、减少妊娠不良结局、消除心血管系统不良影响均有积极意义。