使用大功率高频电刀行肝叶切除术治疗原发性肝癌患者效果研究

宋林泉，梁志宏

原发性肝癌（PLC）是第三大癌症死亡原因[1]。肝叶切除术是肝癌的首选治疗手段。随着超声刀、射频消融刀、高频电刀等一系列新设备在肝脏外科手术中的应用，肝叶切除术技术取得了长足的进步[2-4]。本研究回顾性分析了我院使用大功率高频电刀行肝叶切除术治疗肝癌患者的病例资料，与物理钳夹联合超声刀行肝叶切除术比较，分析了各自的优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年8月～2016年8月在我院接受肝叶切除术治疗的PLC患者139例，男101例，女38例；平均年龄47.5±10.1岁。符合原发性肝癌诊断标准[5]，并经术后组织病理学检查诊断为肝细胞癌（HCC），Child-Pugh分级为A/B级，KPS评分≥70分，具有明确的手术切除指征[6]，无高频电刀和超声刀使用禁忌证，无严重的基础疾病或凝血功能障碍等手术禁忌证。根据肝脏切除方式的不同，分为观察组72例和对照组67例，在手术时分别采用大功率高频电刀或物理钳夹联合超声刀切除，两组患者性别、年龄、肝功能水平、肿瘤大小、解剖位置等方面无明显差异（P＜0.05，表1），资料具有可比性。

表 1 两组一般资料（%，±s）比较

表 1 两组一般资料（%，±s）比较

观察组（n=72） 对照组（n=67） P值年龄（岁） 46.8±9.7 48.1±11.2 0.431性别(男/女) 59/13 51/16 0.084 HBV 感染 55（76.4） 49（73.1） 0.102 AFP(μg/L) 337.5±75.2 344.2±84.3 0.092 Child-PughA级/B级 61/11 55/12 0.275 TBIL(μmol/L) 18.8±2.5 19.1±3.3 0.127 ALB(g/L) 42.6±5.9 41.3±4.7 0.701 PT(s) 13.1±1.8 12.8±1.5 0.664肿瘤大小（cm） 4.7±2.9 5.1±3.7 0.122肿瘤位置SⅣ段 11（15.3） 12（17.9） 0.385 SⅤ段 27（37.5） 28（41.8）SⅥ段 16（22.2） 13（19.4）SⅦ段 18（25.0） 14（20.9）

1.2 手术方法 使用Force2型高功率电凝刀（美国Valleylab公司）；Harmonic超声刀（美国强生公司）。全身麻醉，采用反L型切口进腹，游离肝脏，解剖第一、第二肝门和Glisson鞘，充分暴露门静脉、肝动脉、胆总管，选择性放置阻断带，暂时阻断出入肝脏血流。超声定位检查肿瘤位置，划定切除线并确保切缘离肿瘤组织0.5cm以上。在观察组，采用120W输出功率电凝刀；在对照组，采用钳夹法联合超声刀分离肝实质。对1 mm以下的管道结构不结扎，对2 mm以上的血管或胆管用钛夹夹闭或丝线结扎，电凝止血离断面出血点。经确认离断面止血良好无胆漏发生，放置引流管后关腹。术后常规给予预防感染、护肝、营养支持治疗，及时处理并发症，密切监测生命体征，记录每日引流量。

1.3 统计学处理 应用SPSS 15.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验，计数资料以率表示，两组之间的比较采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组患者肝门阻断时间、手术时间、术中出血量、住院时间均显著低于对照组患者（P＜0.05，表 2）。

表2 两组手术相关指标（±s）比较

表2 两组手术相关指标（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

观察组（n=72） 对照组（n=67）肝门阻断时间（min） 11.5±4.8① 19.6±5.7手术时间（min） 161.3±41.5① 186.7±40.4出血量（ml） 317.9±68.2① 435.9±51.6拔管时间(d) 5.3±2.2 5.9±3.4住院时间(d) 7.9±2.4① 12.1±3.5

2.2 两组术后肝功能指标比较 术后1 w，观察组血清转氨酶水平显著低于对照组（P＜0.05，表 3）。

表3 两组患者术后3d肝功能相关指标（±s）比较

表3 两组患者术后3d肝功能相关指标（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

观察组（n=72） 对照组（n=67）ALT(U/L) 237.8±85.6① 311±102.5 AST(U/L) 133.4±47.4① 186.8±55.9 TBIL(μmol/L) 21.1±9.6 19.2±8.8 ALB(g/L) 34.1±5.2 33.8±4.5 PT(s) 14.7±1.9 15.1±2.1

2.3 两组术后并发症比较 术后观察组胆漏发生率显著低于对照组（P＜0.05，表 4）。

表4 两组术后并发症（%）比较

3 讨论

研究表明，肝癌切除术中出血是导致术后发生肝功能不全和各种并发症的重要原因之一[7]。新的手术器械的出现使得目前肝脏手术的成功率大大提高，围手术期输血率也明显降低，但目前对于高频电刀、超声吸引刀、超声刀等肝切除术的常用器械选择仍无统一的意见[8]。钳夹法联合超声刀是肝叶切除术的常用方法，有报道超声刀可通过凝固、切割肝组织，从而减少切肝过程中的侧向热损失，但是该方法不能清晰分离出肝内的血管和胆管，钳夹组织具有一定的盲目性，容易造成出血或胆漏的发生。

本研究使用120 W大功率高频电刀切割肝组织，取得了良好的效果。由于高频电刀在切割肝实质过程中，在断面会形成碳化凝固保护层，即使3 mm的静脉或胆管也能被迅速凝闭，明显减少了出血和胆漏的发生，即切肝的同时也是止血的过程。高频电刀分离的肝断面整齐、解剖结构清晰，可明显减少误伤大血管和胆管。此外，对于伴有肝硬化的患者，超声刀对小管道的凝闭效果较差，创面渗血严重，术者需要花费时间进行结扎止血，而使用高频电刀可明显加快切肝速度，缩短手术时间，减少创面出血。由于大功率高频电刀的高热效应，可能会造成肝组织的热损伤，本研究结果显示观察组血清ALT和AST水平明显低于对照组，表明观察组患者肝脏受损情况反而轻于对照组[9]。为了控制术中出血，采用了Pringle肝门阻断法，长时间、多次阻断肝门会造成肝脏的缺血再灌注损伤，严重影响了围手术期肝功能的恢复。

但是需要注意的是，术前要检查电刀连接是否正确，提高防火安全意识，术中使用高频电刀离断肝实质时要沿着切除线保持恒定的速度，过快会导致止血效果较差，过慢则会使得肝组织过度损伤而碳化，遇到大的管道结构时，应先用电刀解剖清楚后，再予以结扎。