超声超微细彩色血管成像技术评价经肝动脉化疗栓塞治疗的原发性肝癌患者肿瘤血供效能初步应用研究

杨志军，赵丽娟

随着血管介入放射学的发展，经导管肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）已成为公认的原发性肝癌（PLC）非手术治疗的首选方法[1]。TACE联合其他治疗有可能成为外科手术治疗的替代手段，为不适合切除肿瘤的患者带来希望。然而，术后复发和残癌成为困扰其临床应用的难题。因此，寻找快速、高效和准确的评价TACE术后疗效的方法，成为临床工作的重点[2,3]。目前，临床上主要的评估方法有超声造影、MRI、CT和数字减影技术等，而这些方法虽然各有优势，但仍存在不足，如价格昂贵、有放射性、碘油沉积影响等[4,5]。超微细彩色血流成像（superb micro-vascular imaging，SMI）是基于彩色多普勒发展而来的、灵敏度较高的高分辨率血流显示技术，其优点包括空间分辨率高、可显示低血流图像、伪像降低、高帧频成像等[6]。我们采用SMI技术评价了45例接受TACE治疗的PLC患者的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年1月～2015年12月在我院接受TACE治疗的PLC患者45例。PLC的诊断符合美国肝脏病学会（AASLD）发布的诊断标准[7]。纳入标准：1）经影像学检查诊断；2）有TACE治疗适应证。排除术后复发、肿瘤结节破裂出血[8]、门静脉主干被癌栓阻塞，侧支血管少、存在严重的心血管系统和内分泌系统疾病者。本研究已经本院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 TACE治疗方法 常规进行。

1.3 腹部超声和CT检查 患者在接受TACE治疗后1个月，接受增强CT和彩色多普勒血流成像（color doppler flowimaging，CDFI）等检查。使用美国GE公司生产的Vivid 7全数字彩色多普勒超声诊断仪，375BT凸阵探头，频率为2～5 MHz，配备有CDFI、SMI成像软件和微血管成像软件（Commune软件）。患者空腹、取仰卧位。将横突下的横、纵切面、右肋间切面和右肋下斜面作为常规切面，调节仪器，使肝脏病灶内部的血流显示清楚，且无伪彩影，CDFI量程和帧频设置为9.4～15.7 cm/s和6～10帧/s，设置SMI为 1.2～4.7 cm/s和 40～50帧/s。灰阶增益、彩色增益、动态范围和滤波分别设置为80～100 dB、40～50 dB、55 dB 和 6。嘱患者屏气，先后使用CDFI模式、SMI模式观察肝脏病灶内部和周围血供，将图片资料存于移动硬盘，供后续分析。有血供定义为：CDFI和SMI提示肝脏病灶内部有点状或条状血流信号。使用日本东芝公司生产的Aquilion 64排螺旋CT检查。增强CT片扫描参数为：管电压120 kv、电流580 mA、螺距1.375、层厚5 mm，造影剂选用优维显（拜耳医药保健有限公司），CT片由2名医师阅读。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料的比较采用卡方检验，绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线），并计算曲线下面积（AUC）分析诊断效能。P＜0.05被认为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入接受TACE治疗的PLC患者45例（56个病灶），男性31例，女性14例；年龄47～63岁，平均年龄为（56.0±4.2）岁。单发病灶35例，多发病灶10例（21个病灶）；病灶位于肝左叶15个，位于肝右叶36个，位于左右叶交界处5个；病灶大小为0.8～5.0 cm，平均（2.8±1.9）cm。SMI检查结果提示肿瘤内部有血流信号，病灶周围表现为滋养血管自肝动脉或门静脉发出后，走行弯曲、粗细不一，沿着病灶周围行走或者伸入病灶内部（图1）。

图1 腹部影像学检查表现 提示肝左叶肿瘤（箭头）

2.2 不同检查方法评估病灶血供情况的比较 增强CT评估病灶血供的能力优于CDFI（x2=38.205，P＜0.001）和 SMI（x2=12.010，P=0.001）；SMI评估病灶血供的能力优于 CDFI（x2=9.583，P=0.002，表 1）；CDFI和SMI判断病灶血供的诊断效能分析显示，SMI诊断的 ROC 曲线下面积大于 CDFI（P=0.031，图 2），SMI判断病灶血供的灵敏度、准确度和阴性预测值均优于CDFI （x2=20.612，P ＜0.001；x2=10.251，P=0.001；x2=2.956，P=0.041，表 2）。

表1 不同检查方法评估病灶血供情况[个(%)]的比较

表2 SMI和CDFI判断病灶血供的诊断效能（%）比较

图2 两种方法诊断效能比较

2.3 三种检查方法对不同大小病灶血供的显示情况比较 以病灶直径2.0 cm进行分界，SMI可以清晰显示直径＜2.0 cm病灶内部血流，但是CDFI未显示血供信号，SMI评估病灶血供的能力优于CDFI（x2=5.758，P=0.016）；对于直径≥2 cm 的病灶，SMI和CDFI均可显示病灶血流，但是SMI评估病灶血供的能力优于 CDFI（x2=6.560，P=0.010，表 3），SMI评估直径＜2 cm或≥2 cm病灶血供的能力均明显优于CDFI（P＜0.05，表4）。

表3 三种方法显示不同大小肿瘤内部血供情况[个(%)]比较

表4 CDFI和SMI判断病灶血供的诊断效能（%）比较

3 讨论

TACE是临床上不可切除PLC的首选治疗方法，但术后残癌和复发是需要解决的难题。因此，寻找快速和高效的评估TACE术后疗效的方法，是临床工作重点[9]。本研究发现SMI可以检测到PLC病灶内部和周边细微血流信号，且效果明显优于CDFI。

肿瘤病灶的新生血管是肿瘤生长和远处转移的基础，新生血管以芽生和非芽生的方式向病灶内部和周围生长[10]。有研究证实，肿瘤周边新生血管与炎性反应有关，提示帮助肿瘤细胞恶性生长的血管常位于病灶内部[11]。目前，临床上评价TACE术后疗效主要采用增强CT或MRI，各有优势，但仍存在有许多不足[12]。比如数字减影技术可以清楚地显示病灶内部的新生血管特点，可作为诊断PLC的依据，但是这种技术是一项有创检查，并且对于分化较好的小PLC病灶无法清楚地显影[12]。近年来兴起的超声造影是判断肝脏肿瘤病灶微循环灌注的最敏感和客观的手段，可以很好地辨别病灶滋养血管的数目、形态和构架[13]。研究发现超声造影对TACE术后疗效的评价在某些方面与增强CT相当[14]。CDFI是临床常用、简便、性价比较高的评估病灶供血情况的检查方法，被广泛用于检测器官组织或病灶的血流特征。但是，对微小和低速血流显影欠敏感[15]。有研究发现，CDFI只能显示管径＞0.2 mm且血流速度比较快的血管。此外，在消除伪影的同时，CDFI可能将有临床价值的细微血流信号也进行了消除。因此，CDFI在显示细微血管方面的灵敏度不是很高[16,17]。SMI作为一种新型血流成像技术，可以显示血管直径＜0.2 mm的低速血流信号，可以将低速血流的多普勒信号与组织运动产生的多普勒信号区分开来，具有帧频高、运动伪像较少、灵敏度高和分辨率强等特点，不需要使用造影剂也能将低速细小血流清晰地显示，具有很大的临床意义。

本研究发现，SMI在显示接受TACE术后残留病灶血供的能力优于CDFI，与以往的研究结论一致[18,19]。SMI诊断曲线下面积为0.721，明显较CDFI的0.634高，SMI诊断的灵敏度达到62.4%，准确度也达到了58.9%，说明SMI可以明显提高介入治疗后对疗效的评价。SMI的一大优势是可以判断较小的病灶活性。病灶越大，血流越丰富，干扰血流信号的因素也会越少。本研究发现SMI对于直径＜2.0 cm或≥2.0 cm的病灶评估能力均明显优于CDFI。值得一提的是，对于直径＜2.0 cm的病灶，影响血流信号的因素很多，如呼吸、病灶位置等。这些都会造成诊断的假阴性或假阳性结果，而SMI就可以通过提取微血管与正常低速血流组织的差异，减少组织运动杂波的影响，提高诊断的灵敏度和准确率[20]。与本研究结果相类似的是，刘水清等发现，SMI在显示PLC病灶介入治疗后残留血供的能力优于CDFI，SMI的灵敏度达61.8%，漏诊率为39.2%。

本研究还有一些局限性有待今后解决：1）本研究为单中心研究，且样本量比较少；2）未使用盲法解读影像表现；3)SMI所显示的血流信号为动静脉血流信号同时显示。因此，CDFI和SMI评估血流信号可能有一定的误差。

综上所述，SMI技术是一种新型血流成像技术，能较好地检测病灶的血供，为临床评价TACE术后疗效提供了一种新的方法。