椎旁阻滞对肝癌切除患者外周血循环肿瘤细胞和T淋巴细胞亚群的影响

宋绍团

肝癌是临床常见的恶性肿瘤，病因和发生机制尚不完全明确，可能受基因、环境、病毒感染等多重因素的影响[1-3]。根治性手术是肝癌首选治疗方案，可以有效清除肿瘤病灶，延长患者生存期。但在临床实践中发现，根治性肝叶切除术会带来强烈的疼痛刺激，术中术后需应用大量镇静镇痛药物，可能引起呼吸抑制、神经损伤、低血压等并发症，对患者术后恢复造成影响[4]。胸椎椎旁神经阻滞是一种兴起于上个世纪末的镇痛方法，与硬膜外阻滞镇痛效果相似，但对血流动力学影响小，具有较高的安全性，在胸腔、肝胆和乳腺等外科手术中得到日益广泛的应用[5]。目前，关于椎旁阻滞在肝癌患者根治性肝叶切除术中的应用研究较少。本研究探讨了椎旁阻滞对肝癌切除患者外周血循环肿瘤细胞和T淋巴细胞亚群的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年3月～2017年3月我科诊治的原发性肝癌患者110例，男72例，女38例；年龄 26～59岁，平均年龄（42.51±7.66）岁；体质量52～76 kg，平均 （64.09±11.51）kg；肝功能Child-Pugh A级85例，B级25例；按照美国麻醉医师协会（ASA）分级标准，Ⅰ级31例，Ⅱ级79例。诊断符合《原发性肝癌诊疗规范》[6]，经术后组织病理学检查证实为肝细胞癌。排除标准：（1）合并有严重心、肺、肾等器官疾病；（2）合并有其他恶性肿瘤或远处转移；（3）合并有严重的感染或活动性肝炎；（4）凝血功能异常；（5）麻醉药物过敏史；（6）妊娠期或哺乳期妇女；（7）酒精或药物依赖史。按就诊时间顺序编号，采用随机数字表法将患者分为椎旁阻滞组和硬膜外阻滞组，每组55例。两组患者性别、年龄、体质量、肝功能Child-Pugh分级、ASA分级等基线资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组均接受肝癌切除术，术前常规禁食禁饮。所有患者进入手术室后开放外周静脉通路，持续监测心率、血压、血氧饱和度等生命体征。在麻醉诱导前，椎旁阻滞组充分暴露穿刺部位，采用美国索诺声公司生产的180PLUS彩色多普勒超声诊断仪检查并获得椎旁间隙图像，明确穿刺点位置。在超声引导下行胸椎T7外侧肋间入路椎旁阻滞，回抽无回血后，注射0.5%甲磺酸罗哌卡因注射液（扬子江药业集团南京海陵药业有限公司，国药准字H20113446）30 ml，15 min后确认麻醉平面，以阻滞侧温度觉消失为椎旁阻滞成功；麻醉诱导前，硬膜外阻滞组在胸椎T6～5间隙行硬膜外麻醉，注射0.5%甲磺酸罗哌卡因注射液30 ml，20 min后确认麻醉平面，以双侧温度觉消失为硬膜外阻滞成功。阻滞完成后2 0 min，开始麻醉诱导，给予依托咪酯注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379）0.5 mg.kg-1、枸橼酸芬太尼注射液（国药集团工业有限公司廊坊分公司,国药准字H20123297）5 μg.Kg-1、罗库溴铵注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20123188）0.6 mg.kg-1静脉滴注，待患者意识消失后，行双腔支气管插管，连接麻醉机行机械通气，潮气量为8～10 ml.kg-1，呼吸频次为12次/min，吸呼比为1:2。采用静脉与吸入复合麻醉维持麻醉，给予注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）6～12 μg.kg-1.h-1、丙泊酚注射液（广东嘉博制药有限公司,国药准字H20051843）6～9 mg.kg-1.h-1静脉滴注，吸入1%～2%吸入用七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172）。手术结束前，两组患者均经各自导管泵注0.2%罗哌卡因10 ml预镇痛，锁定时间为30 min，连接静脉自控镇痛泵。

1.3 观察指标 监测患者阻滞前（T0）、阻滞后20 min（T1）、阻滞后 60 min（T2）、术毕（T3）循环参数。采用视觉模拟评分（VAS）评估安静或咳嗽状态疼痛程度。

1.4 外周血T淋巴细胞亚群和循环肿瘤细胞检测 使用美国贝克曼公司提供的FC500流式细胞仪测定外周血T淋巴细胞亚群；使用流式细胞仪检测外周血循环肿瘤细胞，以外周血每1×105单个核细胞细胞角蛋白8/18阳性细胞数表示。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件行统计学分析，计数资料采用x2检验，计量资料以（±s）表示，采用独立样本的t检验，以P＜0.05为有显著性统计学差异。

2 结果

2.1 两组循环参数比较 两组T1、T2、T3时相心率和平均动脉压较T0显著降低（P＜0.05）；椎旁阻滞组T0心率和平均动脉压与硬膜外阻滞组比，差异无统计学意义（P＞0.05），但 T1、T2、T3时相心率和平均动脉压显著快于或高于硬膜外阻滞组（P＜0.05，表 1）。

表1 两组循环参数（±s）比较

表1 两组循环参数（±s）比较

与硬膜外阻滞组比，①P＜0.05

例数 心率（次/min） 平均动脉压（mmHg）椎旁阻滞 T0 55 77.06±6.95 92.58±10.33 T1 74.38±6.69① 88.62±9.82①T2 73.04±6.57① 86.31±9.61①T3 73.91±6.64① 87.95±9.74①硬膜外阻滞 T0 55 77.82±7.02 93.15±10.59 T1 71.78±6.46 84.85±9.53 T2 70.49±6.34 82.19±9.05 T3 71.23±6.41 83.04±9.28

2.2 两组外周血T淋巴细胞亚群百分比和循环肿瘤细胞数比较 术前，两组T细胞亚群和循环肿瘤细胞数比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组外周血CD4+细胞百分比、CD4+/CD8+比值和循环肿瘤细胞数较术前显著降低（P＜0.05），CD8+细胞较术前显著提高（P＜0.05），椎旁阻滞组CD4+细胞和CD4+/CD8+比值显著高于硬膜外阻滞组（P＜0.05），CD8+细胞和循环肿瘤细胞显著低于硬膜外阻滞组（P＜0.05，表 2）。

2.3 两组手术指标比较 椎旁阻滞组手术时间、术中出血量和住院时间与硬膜外阻滞组比，差异无统计学意义（P＞0.05），但瑞芬太尼用量、苏醒时间、术后镇痛泵按压次数显著少于硬膜外阻滞组（P＜0.05，表 3）。

表2 两组T细胞亚群和循环肿瘤细胞（±s）比较

表2 两组T细胞亚群和循环肿瘤细胞（±s）比较

与硬膜外阻滞组比，①P＜0.05

例数CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+比值循环肿瘤细胞（×10-5）椎旁阻滞 术前 55 42.69±7.57 30.14±5.44 1.44±0.26 22.73±4.08术后 48 h 39.57±7.12① 32.29±5.81① 1.24±0.22① 18.61±3.35①硬膜外阻滞 术前 55 43.24±7.79 30.96±5.57 1.41±0.24 23.28±4.19术后 48 h 36.83±6.63 34.61±6.23 1.09±0.19 20.59±3.70

表3 两组手术指标（±s）比较

表3 两组手术指标（±s）比较

与硬膜外阻滞组比，①P＜0.05

例数 手术时间（min） 出血量（ml） 芬太尼用量（μg） 苏醒时间（min） 镇痛泵按压（次） 住院日（d）椎旁阻滞 55 128.36±23.14 143.52±25.85 231.50±41.56① 8.69±1.59① 6.34±1.16① 7.13±1.29硬膜外阻滞 55 126.52±22.78 141.29±25.46 261.74±48.23 10.07±1.82 6.90±1.24 7.28±1.32

2.4 两组术后疼痛评分比较 两组术后12 h、24 h、48 h安静或咳嗽状态下VAS评分较术后6 h严重（P＜0.05）；椎旁阻滞组术后安静或咳嗽状态VAS评分与硬膜外阻滞组比较差异无统计学意义（P＞0.05，表 4）。

2.5 两组术后48 h内并发症比较 两组术后48 h内并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05，表 5）。

表4 两组术后疼痛评分（±s）比较

表4 两组术后疼痛评分（±s）比较

椎旁阻滞术后 安静 咳嗽0.45±0.08 0.72±0.14例数6 h 12 h 550.78±0.14 1.33±0.26 24 h 1.14±0.22 2.29±0.45 48 h 0.96±0.19 2.10±0.42 6 h0.47±0.09 0.74±0.15 12 h 550.81±0.16 1.36±0.28 24 h 1.18±0.24 2.35±0.47 48 h 1.00±0.20 2.14±0.43硬膜外阻滞

表5 两组术后并发症[n(%)]比较

3 讨论

根治性肝叶切除术作为一种多损伤大型手术，给肝癌患者带来强烈的应激反应和疼痛。椎旁阻滞是一种新型镇痛方式，指将局部麻醉药注射到胸椎旁间隙处，充分作用于脊神经根，阻滞注射侧多节段躯体和交感神经，为根治性肝叶切除术提供良好的麻醉和镇痛效果[7-9]。本研究显示，两组患者阻滞后心率和平均动脉压较阻滞前显著降低，主要由于两种阻滞方式均会阻断交感神经兴奋，扩张容量血管和阻力血管，减少回心血量，导致心率减缓，血压下降。椎旁阻滞组T1、T2、T3时相心率和平均动脉压显著高于硬膜外阻滞组，提示椎旁阻滞作用于单侧脊神经，阻滞范围较小，对循环系统功能影响小，血流动力学稳定，而硬膜外阻滞平面更加广泛，对心血管系统抑制作用也更为强烈[10-14]。

循环肿瘤细胞指存在于外周血中的肿瘤细胞，肿瘤自发因素或相关诊疗操作均可能导致肿瘤细胞进入外周血循环，部分肿瘤细胞被转运至远端组织，甚至可能发展为转移灶[15-17]。循环肿瘤细胞在肿瘤转移中占有重要的地位。本研究使用流式细胞术检测单个核细胞细胞角蛋白8/18阳性细胞数，以获得循环肿瘤细胞阳性数，结果显示椎旁阻滞组术后48 h外周血循环肿瘤细胞显著低于硬膜外阻滞组，提示椎旁阻滞可以降低根治性切除肝癌患者肿瘤侵袭和转移的风险[18]。术后疼痛是肝癌手术后急性伤害性疼痛，可导致耗氧量上升，增加心脏负担[19-23]。本研究显示椎旁阻滞组术后安静和咳嗽状态下VAS评分与硬膜外阻滞组比较差异无统计学意义，表明椎旁阻滞可以阻断伤害性刺激传导通路，减轻根治性肝切除术后剧烈疼痛。