多排螺旋CT与MRI增强扫描原发性肝癌病灶影像学表现和诊断效能分析*

刘欣，张莹，张文耀，汪秀玲

原发性肝癌（PLC）是临床上常见的恶性肿瘤，病死率高，提高对其早期诊断率，对治疗及预后具有重要的意义[1]。以往研究表明，肝癌的发生与肝硬化关系密切[2]。据报道，肝硬化患者肝癌发病率达3%～5%，但原发性肝癌患者存在肝硬化的比例约为72%，肝硬化再生结节的演变可进展为肝癌[3]。影像学检查可发现肝硬化患者肝脏占位性病变，为临床诊断和治疗提供依据。当前，多排螺旋CT增强扫描和磁共振成像（MRI）增强扫描均为重要的诊断方法[4]，但各自的灵敏度存在差异，其鉴别诊断价值尚无明确的定论。本研究分析了PLC患者多排螺旋CT和MRI增强扫描检查结果，比较了两者的诊断价值，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年12月～2016年12月本院收治的PLC患者36例，男24例，女12例；年龄37～71岁，平均年龄（50.4±3.7）岁。经血清学及CT和MRI检查诊断，并经肝穿刺活检或手术后组织病理学检查证实为肝细胞癌（HCC）[5]，均存在肝硬化基础，接受检查前未进行过抗肿瘤治疗。Child-Pugh A级18例，B级13例，C级5例。排除标准：（1）存在血液系统疾病或近1月内有输血史者；（2）有腹部手术史者；（3）生殖系胚胎源性肿瘤或转移性肝癌；（4）妊娠期妇女。所有患者签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 影像学检查方法 使用64层螺旋CT扫描仪（德国西门子公司）进行腹部扫描，患者取仰卧位，以自膈顶至肝下缘为扫描范围。经常规平扫后，给予非离子型含碘对比剂碘海醇（北京北陆药业股份有限公司，国药准字H20053800）100 mL静脉注射，注射速度为3 mL/s，行动态增强扫描[6]。在对比剂注射后 25～30 s、50～60 s和 120～180 s分别行动脉期、门脉期和延迟期全肝扫描。将图像传输至工作站。使用3.0 T磁共振成像仪（美国GE公司）扫描，使用8通道TORSOPA相控阵表面线圈。患者取仰卧位，实施常规平扫。通过LAVA技术行多期动态扫描，参数设定：轴位扫描，TE 1.2 ms，TR 2.6 ms，反转角及时间分别15°、5 ms，矩阵272×160，视野36 cm×40 cm，激励次数0.73，层厚及屏气时长分别4.4 mm、21 s，进行全肝容积扫描[7]。给予钆喷酸二甲基葡胺（北京北陆药业股份有限公司，国药准字H10860002）经肘静脉注射，注射后 17～20 s、60～63 s和180 s分别实施动脉期、门脉期和延迟期全肝扫描。将图像传输至工作站。采用双盲法分析图像，由不知晓病理学检查结果的两名影像学医师对CT和MRI检查图像进行独立分析。

1.3 统计学处理 应用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计数资料以率（%）表示，PLC病灶大小及分布采用NPar检验，病灶在CT和MRI增强扫描中的影像学表现差异行多样本Kruskal-Wallis检验。CT和MRI扫描对PLC病灶包膜的显示差异比较及CT和MRI诊断PLC的准确率比较采用独立样本的卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶大小及分布情况 在36例患者中，检出病灶48个，其中小肝癌14例，病灶16个，巨块型肝癌9例，病灶32个（表1）。

表1 36例PLC患者肝内病灶大小及分布

2.2 PLC病灶在CT和MRI增强扫描中的影像学表现 CT检查动脉期检出43个（89.6%）病灶，门脉期检出39个病灶，延迟期检出40个病灶；MRI检查动脉期检出46个（95.8%）病灶，与CT检出率差异无统计学意义（P＞0.05，表 2）。

2.3 PLC病灶在CT和MRI各期的强化特征 在CT和MRI动态扫描时，病灶在门脉期和延迟期多呈低密度或等密度，即高-等-等、高-等-低或高-低-低信号，反映PLC病灶“快进快出”的特征（表 3）。

2.4 CT和MRI扫描对PLC病灶包膜显示情况 见表4。

2.5 CT和MRI诊断PLC病灶的准确率比较 在48个病灶中，经CT增强扫描确诊41个（85.4%），经MRI增强扫描确诊44个（91.7%），两者差异无统计学意义（x2=0.924，P＞0.05,图 1）。

表2 48个病灶在CT和MRI增强扫描中的影像学表现（%）

表3 PLC病灶在CT和MRI各期的强化特征

表4 PLC病灶包膜强化表现（%）

图1 腹部影像学检查表现 患者男性，62岁，肝硬化病程27年

3 讨论

肝硬化背景下肝癌的发生属多阶段的动态过程。较多研究表明，肝癌的出现与肝硬化关系密切，而PLC患者行早期手术干预治疗能够促使预后改善，提高远期生存率[8]。因此，早期临床诊断对病变发展的观察及预后评估具有重要的意义。目前，随着临床CT和MRI多期动态增强扫描的应用，PLC的检出率及诊断准确率得到了显著提高[9]。

CT和MRI扫描均可对PLC病灶强化特征做出较好的显示。在多期增强扫描时，PLC的典型表现为：动脉期强化明显，呈高密度、高信号，而正常肝实质未呈现强化或呈轻度强化；门脉期病灶呈低或等密度信号，肝实质强化达高峰；延迟期肝癌病灶则降为低密度信号，反映病灶“速升速降”的强化特征[10，11]。本研究应用CT和MRI增强扫描时，发现动脉期均可见病灶强化，门脉期和延迟期多呈低密度或等密度，反映PLC病灶“快进快出”的特征明显。但本研究MRI检查有2个小肝癌病灶未被检出，因为病灶与正常肝组织检测信号相同。分析认为与小肝癌病灶的不丰富血供或门静脉参与血供有关。国外学者认为，肝实质大小、肝功能等因素均可对肝癌病灶增强扫描的显示造成影响，使得病灶显示难度增加[12，13]，而CT和MRI对动脉早期的抓取颇为精确，“快进快出”强化模式也使得肝癌病灶与其他病变容易被鉴别。在本研究中，MRI增强扫描诊断准确率为91.7%，而CT诊断准确率为85.4%，无显著差异，与报道的研究结果[14-17]相似。MRI对软组织的分辨率较高，颇具组织学特性确定能力，同时结合动态增强扫描能够对病灶血供特征进行动态地反映[18]，基于血流动力学鉴别病灶性质，依据增强类型及方式，更易于鉴别CT扫描可能混淆的非典型的小囊肿或小肝癌等。此外，资料显示，存在不同程度假包膜是原发性肝癌的一种病理学特征，一般表现为双层结构，内层为纤维组织，外层为新生胆管或受压小血管[19]。包膜在动态增强早期不强化，而在晚期，由于包膜内微血管密度偏高，病灶周边受挤压致使肝实质内血窦遭受压迫，对比剂滞留、扩散时间延长，但对比剂自病灶内已开始排出，故包膜以欠规则型环形高密度带呈现。基于此，在非典型强化病例中，包膜特征的发现有助于对PLC的临床诊断[20]。本研究显示，CT和MRI扫描均呈现非完整/完整环状假包膜强化，CT对PLC假包膜显示率为54.2%，MRI为62.5%，与赵年等[21]研究相似，提示MRI对PLC假包膜强化特征的显示稍优于CT检查。

综上所述，CT和MRI多期动态增强扫描均能够显示PLC病灶的强化特征，其中MRI对PLC病灶的检出率及诊断准确率或对病灶包膜的显示均略优于CT检查，但临床可根据病情，综合判断，决定是选择MRI还是CT多期动态增强扫描检查，以早期发现PLC病灶。