胃间质瘤病理危险度分级的临床相关性研究与对比分析

余韬，荣建芳，曾令鹏，陈幼祥，吕农华，舒徐

(南昌大学第一附属医院消化内科，南昌 330006)

胃间质瘤（Gastric stromal tumor）是指原发于消化道，高表达KIT蛋白的间叶组织肿瘤，也是消化道最常见的间质肿瘤[1]，其中70%消化道间质瘤发生于胃内[2]，根据免疫表型的相似性，大多数学者认为胃间质瘤来源于Cajal间质细胞[3]，同时被认为是一种具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤。根据国外长期随访依据，胃间质瘤目前已被证实确实具有恶变潜能[4-6]，关于恶变潜能的高低程度，由于新兴的辅助全身治疗，准确的风险分层胃肠道间质瘤已变得越来越重要。此前，有报道称，胃间质瘤的预后因素和肿瘤切缘、Ki67指数，肿瘤基因、肿瘤大小等相关[7-9]。2002年美国国立卫生署（NIH）对于胃间质瘤术后病理特点将其进行危险程度分级，推荐Fletcher分级标准[9]，主要评价指标是肿瘤大小及核分裂相，分为极低危、低危、中危、高危四个等级。其危险程度及预后的相关性已得到很多研究证实[4，10，11]，胃间质瘤对常规放化疗不敏感，因此切除病变是首选的治疗方法[12]，包括外科开放手术、腹腔镜手术、消化内镜下胃间质瘤切除，由于不常规推荐对于胃间质瘤患者进行术前病理活检，因此无法术前确诊及恶性程度评估。因此目前治疗方式选择主要依赖于CT、普通内镜或超声内镜下所判断肿瘤的大小、肿瘤浸润深度、生长方式[13]。本研究就回顾性对比分析不同危险程度胃间质瘤临床表现、内镜及影像学特点，拟寻求胃间质瘤危险程度相关因素，为术前早期诊断及预判瘤体危险程度及治疗方式选择、手术时机等方面提供帮助。

1　材料与方法

1.1一般资料 选择2011年1月-2016年1月在南昌大学第一附属医院收治的48例胃间质瘤患者，并在我院经内外手术治疗，术后病理及免疫组化确诊为胃间质瘤患者的相关临床资料。将上述患者先根据Fletcher分级标准分为四组，再将极低危、低危组这两组定为低危险度组，其余两组定为高危险度组。

1.2纳入标准 ⑴术后病理及免疫组化确诊胃间质瘤；⑵入院需完善超声内镜、腹部增强CT等相关检查；⑶发生部位在胃内。排除合并其他恶性肿瘤并接受过放化疗或术前有服用过伊马替尼等药物病例。

Fletcher分级标准见表1。

表1　胃间质瘤危险度分级（Fletcher分级标准）

1.3统计学方法 所有数据使用SPSS 19.0软件进行统计学分析，数据中计量资料两样本比较，先行方差齐性(F检验)检验，方差齐性采用t检验；若方差不齐则行t’检验。对于计数资料比较，行卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01则认为有显著差异。先进行单因素分析，对于P＜0.2的因素纳入多因素逐步Logistic回归分析，赋值见表4。

2　结果

2.1对象一般临床特点情况 共计48例研究对象，其中低危险度组（极低危、低危）、高危险度组（中危、高危组）分别30、18例，各组发病年龄上没有差异（P=0.737），男女比例 22：26；农村人口可能发病率更高；根据患者主诉及现病史特点判断，症状上四组之间没有统计学差异（P＞0.05）。具体临床相关特点见表2。

表2　一般临床特点情况

2.2内镜及影像学特点 本次入选患者中均行超声内镜及增强CT检查，其中胃间质瘤大部分分布在胃底（27），其次位于胃体（16）、胃窦（4），极少在贲门（1），肿瘤发生部位与危险等级不相关（P=0.2）内镜下边界越不规则恶性程度越大 （P=0.017）；危险程度与超声内镜下回声强弱、生长方式、CT强化程度均无相关性（P=0.349）详见表3。

2.3Logistic回归分析结果 以胃间质瘤低危险度组（极低危、低危）、高危险度组（中危、高危组）作为因变量Y，超声内镜、增强CT下特征为因变量X，先进性单因素分析，对于P＜0.2的因素纳入多因素逐步Logistic回归分析，赋值见表4，输出结果见表5，结果显示只有瘤体大小（OR=12.082 95%CI（2.141 68.169）P=0.005）才具有统计学意义，同时也是独立危险因素。

表3　内镜及影像学特点

表4　胃间质瘤各因素赋值说明

3　讨论

胃间质瘤（Gastric stromal tumor）是指原发于胃肠道，最常见的间质肿瘤。可以发生在消化道的任何部位其中胃内最多见，约占70%。本次研究发现各组发病年龄、性别上没有差异，因此单从年龄、性别角度上不足以评估危险程度、预后[14]；农村人口可能胃间质瘤发病率更高，但缺少国内大样本多中心数据研究，目前不足以证实；临床症状上大部分人会有腹痛、腹胀、反酸、嗳气等表现（P＞0.05），可能与他们本身合并消化道慢性疾病相关而并非胃间质瘤引起的症状。中、高危组中内镜下有瘤体出血人数也显著高于低危组（P=0.014），这与Jeon SW，Park YD的研究结果相一致[15]。

表5　多变量逐步Logistic回归分析结果

胃间质瘤大部分分布在胃底（61%），其次位于胃体（33%）、极少在贲门（1%），肿瘤发生部位与危险等级不相关（P=0.714）。超声内镜作为预测胃间质瘤危险程度较好的工具[16]，能够反映正常胃壁组织的四层结构，本文借助超声内镜探究胃间质瘤的浸润程度、边界规则程度、生长方式、回声强弱与危险等级之间关系。发现大部分胃间质瘤起源于肌层[15，17，18]，内镜下边界越不规则恶性程度越 大（P=0.015）；超声内镜回声强弱却与危险程度无相关性（P=0.129）。胃间质瘤以腔内生长为主，研究发现随着危险等级提升，腔外、混合型生长方式占比增高，混合型生长方式比腔内生长的胃间质瘤恶性程度高[19]；Agaimy A等也强调了生长方式与不良预后相关，研究指出外生长方式胃间质瘤易于复发及腹腔转移，原因可能是肿瘤破裂或由于微观浆膜外渗透的后果[20]。Jeon SW对于极低危到高危组病人的超声内镜下特点进行综合对比分析发现，胃间质瘤内镜下形态不规则往往危险程度较高[15]，与本次研究基本一致（表3）。但对于超声胃镜下表现进行多因素回归分析，只有瘤体大小对于胃间质瘤危险程度预测有显著意义（OR=12.082 95%CI（2.141 68.169）P=0.005）见表 5。若只分为低危险度组（极低危、低危组）与高危险度组（中危、高危组）两组，对于瘤体超声内镜下直径大小构建ROC曲线（图-1），得出最佳界值为2.9cm（灵敏度0.89特异度0.70 AUC面积0.854 95%CI（0.722 0.985）），超声下瘤体大小若以2.9cm为临界值时，对于危险程度预测效果最佳。临床上不仅利用超声内镜，还会借助CT用于胃间质瘤的诊断，目前已有很多研究证实CT对于胃间质瘤的危险程度评估也具有较高的诊断价值，国内Zhou C，Duan X进行多因素logistic回归分析发现CT下生长方式、肿瘤大小、强化方式、程度都是危险程度的较好预测指标[19，21]。本次研究经单因素分析证实瘤体大小有较高预测意义，对瘤体在增强CT下直径大小构建ROC曲线（图-2），得出最佳界值为2.95cm（灵敏度0.94特异度0.70 AUC面积0.913 95%CI（0.815 1.00）），对上述两组ROC曲线分析可以认为腹部增强CT或超声胃镜检瘤体大小在3cm以上时胃间质瘤高危可能性更高。

本组病例中采用单变量分析发现瘤体大小、边界均对GIST的恶性风险有较高的预测意义，但经过多因素logistic回归分析得出只有瘤体大小才具有统计学意义，同时也是独立危险因素。综上，胃间质瘤瘤体3cm以上、边界不规则、内镜下有瘤体破裂出血这些均是预测高危胃间质瘤的因素，应该尽早干预治疗。