重度子痫前期患者胎儿脐动脉血流的变化与围生儿预后关系分析＊

肖菊花，刘小红，王丽丽，杨智利，周欣

(1、江西省妇幼保健院超声科，南昌 330006；2、南昌县人民医院超声科，南昌 330200)

子痫前期(preeclampsia)指妊娠20周以后，出现血压升高和蛋白尿，并可出现头痛、眼花、恶心、呕吐、上腹不适等症状。子痫是由子痫前期发展成更为严重的症状，引起抽搐发作或昏迷。子痫前期的发生率约为2-5%，病因至今尚不清楚，可导致严重的母儿并发症[1-3]。子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：⑴血压持续升高：收缩压≥160mmHg和 （或）舒张压≥110mmHg；⑵蛋白尿≥5.0g/24h或随机蛋白尿≥（+++）；⑶持续头痛或视觉障碍或其他脑神经症状；⑷持续上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；⑸肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高；⑹肾脏功能异常：少尿（24h尿量<400ml或每小时尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L；⑺低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液；⑻血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；⑼心力衰竭、肺水肿；⑽胎儿生长受限或羊水过少[4]。尤其是在早发型子痫前期，可影响胎儿生长发育，出现胎儿生长受限、胎儿宫内缺血缺氧，甚至胎儿窘迫、宫内死亡。彩色多普勒超声技术可用于胎儿形态学及大小的评估，同时可对胎儿的脐动脉血流参数进行分析，多普勒参数包括脐动脉收缩末期最大流速和舒张末期最大流速之比(即S/D比值)、阻力指数(RI)和搏动指数(PI)，本研究主要应用多普勒超声的特点来探讨重度子痫前期患者胎儿脐动脉血流的变化，并于分娩后记录新生儿1分钟Apgar评分、体重、及围生儿的死亡情况，评估围生儿的预后。

1　资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析我院2016年12月至2017年12月重度子痫前期患者59例，同时随机选择该段时间住院待产且没有子痫前期的妇女51例作为对照组，两者在年龄、孕产次、住院孕周、生产孕周相比，无明显统计学意义。所有患者均为单胎妊娠，排外妊娠期糖尿病及其他严重内外科合并症。两者临床资料情况比较见表1。

表1　两组临床资料的比较

1.2方法 采用GE Voluson-E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHz，研究对象仰卧位，平静呼吸，常规检查胎儿各项生长发育指标、羊水指数、胎盘等情况后，在胎儿相对安静时对脐动脉做彩色多普勒及脉冲多普勒检测，取样点选择脐带距胎盘附着点2cm处，取样线与脐动脉之间夹角小于15度，产生的频谱图横轴表示时间，纵轴显示血流方向及流速大小，在获得5个清晰、连续及稳定的多普勒频谱后冻结图像，通过仪器中的软件自动测量计算脐动脉S/D比值、RI值及PI值。

1.3统计学方法 所有数据均用SPSS 17.0软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，各组间数据的比较采用独立样本t检验比较。

2　结果

2.1重度子痫前期组与对照组的脐动脉血流S/D值、RI值及PI值如下（见表2）：重度子痫前期组患者胎儿脐动脉S/D、RI、Pl有不同程度的增高 （图1），高于对照组(P<0．05)，对脐动脉血流舒张期缺失或反向血流的患者造成上述数值无法测量者仅作为计数资料统计，而不作为计量资料。重度子痫组有6例脐动脉舒张期血流缺失（见图2）和1例脐动脉舒张期血流倒置，而对照组中未有此类情况。

表2　脐动脉多普勒血流参数的比较

图1　重度子痫前期患者脐动脉S/D 值、RI、PI增高

图2　重度子痫前期患者脐动脉舒张期血流缺失

2.2重度子痫前期组与对照组新生儿出生体重及新生儿1min Apgar评分如下（见表3）：重度子痫组新生儿出生体重及1min Apgar评分均低于正常组，重度子痫组中围生儿死亡6例。对照组中有1例因出生低体重死亡。

表3　围生儿预后的比较

3　讨论

子痫前期是产科常见并发症，早发型重度子痫前期主要是指发生在34周前的重度子痫前期。早发型重度子痫前期病程进展快、并发症发生率高、孕周小、早产率高、新生儿存活率低，是临床产科的难治性重症疾病之一[5]。重度子痫前期基本病理生理变化是全身小动脉痉挛，内皮细胞功能障碍，全身各系统靶器官血流灌注减少而造成损害，出现不同的临床征象。包括心血管、血液、肾脏、肝脏、脑和子宫胎盘灌流等胎盘功能下降，尤其是在早发型子痫前期，可影响胎儿生长发育，出现胎儿生长受限、胎儿宫内缺血缺氧，甚至胎儿窘迫、宫内死亡。也可以发生胎盘血管破裂出血或微血栓形成，甚至胎盘早剥。本研究中有4例患者发生不同程度的胎盘早剥。

作为血流频谱分析的重要指标之一，RI值反映血管的灌注阻力，间接反映了血供情况，其值越低，表示血供越丰富[6]。PI值反映血管的搏动性，可帮助判断血管顺应性。如血管弹性差，血管顺应性下降，阻力增加，则RI值及PI值增高[7]。脐动脉是连接母体与胎儿的重要通道，母体通过脐动脉与胎儿进行物质交换，其血流情况能够反映胎盘、胎儿的一些病理生理变化[8，9]，在正常妊娠时，脐动脉-胎盘血循环随着孕周的增加而降低，舒张末期血流速度增高。脉冲多普勒超声表现为，胎儿脐动脉S/D比值、RI、Pl指数降低。本研究结果表明，重度子痫前期组患者胎儿脐动脉S/D、RI、Pl均高于对照组(P<0.05)。其原因可能是因为重度子痫前期的病理生理改变导致血管内皮细胞损伤，全身小动脉痉挛，造成胎盘绒毛小动脉痉挛、梗塞、水肿、血管腔狭窄、胎盘绒毛面积和绒毛毛细血管面积明显减少，胎盘功能下降，使脐动脉舒张末期血流急剧减少，因此脐动脉 S/D、RI、Pl均增高[10]，本研究中重度子痫组患者中有6例为脐动脉舒张期血流缺失和1例舒张期血流反向。本研究另一研究结果：重度子痫组新生儿出生体重及1分钟Apgar评分均低于正常组，且围生期并发症及死亡率均高于正常组，推测原因重度子痫前期患者胎盘绒毛血管分支不足，血管管径狭窄，血管阻力增加，脐动脉舒张期血流减少、缺失甚至逆流，导致胎盘功能减低，进入胎盘内部的与母体进行物质交换的血流量减少，影响胎儿营养物质的供应以及氧供，从而发生胎儿宫内窘迫，导致胎儿宫内生长受限和围产儿窒息、低体重及死亡率亦增加[11]。本研究中1例脐动脉舒张期血流反向的胎儿于超声检查完当日下午胎死宫内，另2例脐动脉舒张期血流缺失的剖宫产后评2分，经抢救无效死亡，还有3例因出生低体重、呼吸衰竭于生后一周死亡，这表明脐动脉舒张期血流缺失或反向是一个危险的信号，临床上应予高度重视，及时处理。