冠状动脉旋磨术在冠状动脉钙化病变中的应用

胡昊，吴佳纬，余晓凡，余东彪，李龙伟，孔祥勇，李丹，华锦胜，周俊岭，陈鸿武，冯克福，余华，马礼坤

[中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)心内科，合肥230001]

冠状动脉(简称冠脉)严重钙化病变目前仍然是介入心脏病学领域的重大挑战。当前，冠脉内高速旋磨术广泛应用在钙化冠脉病变中，特别是复杂严重钙化病变，甚至包括一些成角病变、无保护左主干病变、慢性闭塞病变以及合并严重心功能不全的钙化病变[1]。对于这些常规介入方法无法顺利完成的高危病变，冠脉旋磨术是有效的处置手段。本文回顾性分析严重钙化病变行冠脉旋磨术联合药物洗脱支架置入术后安全性，并观察短期疗效。

1　资料与方法

1.1临床资料选取我院心脏中心2014年1月至2017年7月冠脉造影显示冠脉严重钙化病变101例患者的病例资料，包括直接行冠脉旋磨术、球囊无法通过或球囊无法扩开病变或血管内超声证实严重钙化而行冠脉旋磨术的患者。101例患者共128处病变进行冠脉旋磨术。

1.2冠脉严重钙化病变定义①根据冠脉造影结果显示冠状动脉狭窄处血管壁走形明显高密度影像，在对比剂注射前心脏不跳动时即可见明显阴影(钙化分级为重度钙化)；②血管内超声显示沿血管壁分布强回声光团伴声影，范围>270°的病变。

1.3冠脉旋磨术和药物洗脱支架置入术采用RotablatorTM冠脉内旋磨仪(波士顿科学公司，美国)，经由桡动脉或肱动脉途径。旋磨导丝、旋磨头、旋磨推进器均为美国波科公司产品。旋磨冲洗液旋磨时加压灌注冲洗旋磨导管。旋磨开始前，普通肝素60～100 u/kg，以后追加1000～2000 u/h，激活凝血时间(ACT)维持在300 s以上。旋磨头转速为160 000～180 000 r/min，每次旋磨时间15～30 s，间隔时间30～60 s，旋磨头直径1.25～2.0 mm。旋磨成功后，对靶病变常规采用顺应性或非顺应性球囊预扩张，之后依据病变长度和血管直径选择合适的雷帕霉素药物洗脱支架，采用常规方法植入靶病变部位。支架置入后残余狭窄<30%，无冠脉夹层、穿孔、血栓等，为介入治疗成功。

1.4药物治疗所有病例术前给予双联抗血小板药物负荷剂量(阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg)。术后阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg,2次/天,维持12个月或以上。常规给予他汀类调脂，以及其他冠心病二级预防治疗。

1.5随访所有患者定期进行门诊及电话随访。对部分有症状的患者行冠脉造影随访。收集患者主要心脑血管不良事件(MACCE)，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶病变血运重建、支架内血栓形成和支架内再狭窄、脑卒中等。

2　结果

2.1基线资料和手术情况101例冠脉旋磨术患者年龄(73.2±9.2)岁,其中男性65例(64.4%)。101例中合并高血压74例(67.2%)，糖尿病30例(27.3%)，既往有陈旧性心肌梗死病史14例(12.7%)，有23例(20.9%)患者曾行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，有2例(1.8%)患者曾行冠状动脉旁路移植术(CABG)，所有患者平均左心室射血分数(LVEF)为(60.5±11.2)%。见表1。

2.2冠脉病变特点及靶病变介入治疗情况101例入选患者冠脉造影均提示冠脉严重钙化病变。靶病变中左主干病变5例(5.0%)，左主干合并前降支病变29例(28.7%)，大多数为C型病变96例(95.0%)，其中慢性闭塞病变(24.6%)、成角(22.7%)、多支血管病变(81.5%)占比较高。所有患者选用最大磨头直径为1.75 mm，最小磨头直径1.25 mm，其中有1例患者选用3个旋磨头。术中完成旋磨术并成功置入支架100例(99.0%)，仅1例因旋磨头多次旋磨旋磨头无法通过右冠病变旋磨失败。

表1　101例行冠脉旋磨术患者的基本临床资料

注：PCI为经皮冠状动脉介入治疗，下表同

2.3术中并发症及预后随访旋磨后发生慢血流10例(9.9%)，无复流2例(2.0%)，经处理后血流均恢复正常。术中发生磨头嵌顿2例(2.0%)，经过处理最后磨头安全退出。有2例患者旋磨过程中出现血管穿孔，1例为一过性穿孔，1例放置带膜支架。1例患者因旋磨导丝远端进入小分支，旋磨时发生远端导丝断裂。术中未发生死亡病例。住院期间1例患者呼吸循环衰竭死亡。术后6个月MACCE为5.9%，随访中达到12个月随访时间患者接近80%，MACCE为10.9%。见表2。

3　讨论

冠状动脉严重钙化仍然是介入心脏病学领域的重大挑战。传统的介入操作方法往往难以成功，且手术时间长、并发症概率高，预后较差。特别是严重钙化合并成角扭曲病变、无保护左主干病变及慢性闭塞病变，更使得常规介入手术难度极大。而冠脉旋磨术是解决复杂严重钙化病变相对安全有效的方法之一，尤其适用于常规介入操作技术无法处理的钙化病变[2-4]。

表2　101例行冠脉旋磨术患者的术后并发症及随访分析

注：MACCE为不良心脑血管事件；TLR为靶病变血运重建

冠状动脉旋磨术系采用呈橄榄型的、带有钻石颗粒的旋磨头，根据“差异化切割”或“选择性切割”的理论，选择性地祛除钙化或纤维化的动脉硬化斑块，而具有弹性的血管组织在高速旋转的旋磨头通过时会自动弹开，即旋磨头不切割有弹性的组织和正常冠状动脉，对血管中膜无损伤，对血管壁的牵张较小。与球囊扩张相比，旋磨后可获得光滑的血管内腔，提高支架释放的质量，达到理想的贴壁效果，减少后期支架血栓发生率[5-7]。

本研究结果显示，冠脉旋磨术即刻手术成功率达99.0%，术中并发症发生率较低，多数是慢血流、血管夹层等并发症，术中无心包填塞、心脏骤停等致死性严重并发症。与国内外研究结果相当，Jiang等[8]报道冠脉旋磨手术成功率98%；Clavijo等[9]报道显示冠脉旋磨加药物洗脱支架成功率提高到98%～100%，无主要心脏不良事件，且靶病变血运重建率低至10%以内。我们发现，在实际应用中，并发症的发生与操作方法和技巧是明显相关的，磨头的推进速度、转速的控制、磨头大小选择以及旋磨操作熟练程度均有关，本研究中出现的并发症多数是早期旋磨的病例，随着操作技术的熟练与方法的改进，并发症发生较少。

住院期间随访发现，3例患者术后出现心功能不全，经药物治疗后好转，1例高龄患者术后出现呼吸循环衰竭死亡。全部患者DES置入后半年随访发现，1例患者再发心肌梗死住院，1例患者再发心绞痛复查造影发现TLR。有2例患者院外发生心源性死亡。1例患者脑出血死亡。本研究中，患者6个月MACCE为5.9%，有80%患者达到了12个月随访时间，MACCE约为10.9%，与国外研究结果类似，提示冠脉旋磨术联合DES置入术短期预后良好[10-12]。本研究所有冠脉旋磨术均采用经上肢动脉途径，绝大多数常规经桡动脉途径，有少数桡动脉条件不好患者选择经肱动脉途径均顺利完成介入手术。通过桡动脉或肱动脉途径行冠脉旋磨术是完全可行且安全、有效的；冠脉旋磨术的成功率与适应证的选择以及术者操作熟练程度是明显相关的。

本研究还存在许多限制，首先，由于冠脉复杂钙化病例相对有限，样本量较小，随访时间较短；其次，当前钙化病变介入治疗除旋磨术外尚无更好辅助手段，所以无法设置对照组比较；再者，本研究仅为单中心回顾性分析。这些因素可能存在研究结果偏倚。