艾灸对恶性肿瘤患者免疫功能影响的Meta分析

陶宋词,李金虎,徐媛媛

[中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)中医科，合肥 230001]

肿瘤的发生、发展与机体免疫功能低下有着互为因果关系。两千多年的医学典籍《黄帝内经》就指出“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”；“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人”等论点。中医不但很早就有关于免疫的朴素认识，而且很早就有灸法保健、防病的记载，如《庄子》记载的“丘所谓无病而自灸之也”，明代高武《针灸聚英》“无病而先针灸曰逆，逆，未至而迎之也”等。近年来现代医学对艾灸的作用机制从免疫学方面作了大量的研究：艾灸疗法在一定程度上解放并激活患者被抑制的免疫活性细胞，恢复并加强机体的免疫监视功能，提高机体的免疫功能，对机体紊乱的免疫功能具有良好的双向调节作用。但缺少多中心、大样本临床试验的有力支持。本研究通过检索数据库有关灸法对恶性肿瘤患者免疫功能的临床随机对照试验文献进行Meta分析，从循证医学的角度为艾灸提高恶性肿瘤免疫功能有效性提供相关证据。

1　资料与方法

1.1检索策略纳入公开发表的艾灸或艾灸联合放化疗对恶性肿瘤患者免疫功能随机对照 试验。患者均经病理组织学或细胞学确诊为恶性肿瘤。排除综述或文献研究、经验或个案、动物实验研究、技术应用以及主题不相关的文献。治疗组采用灸法(包括温和灸、温针灸、隔药灸脐法、钟罩灸等)或放化疗联合使用灸法，对照组采用放化疗或空白对照。

纳入Meta分析的免疫指标共9项，包括体液免疫指标：免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A( IgA)、免疫球蛋白M(IgM)；免疫细胞指标：T细胞亚群(CD3、CD4、CD8)和自然杀伤细胞(NK细胞)；红细胞免疫：红细胞C3b受体(Rbc-C3bR)花环的形成率；细胞因子：白细胞介素-2(IL-2)。

检索中国知网数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国维普网数据库、万方数据库，时间跨度为2001年—2015年。检索关键词包括灸法、艾灸、灸、温灸、灸术、灸疗、癌、 癌症、晚期肿瘤、恶性肿瘤、免疫。中文检索式为(灸法or艾灸or灸or温灸or灸术 or灸疗)and(癌or癌症or恶性肿瘤or晚期肿瘤)and(免疫or免疫功能or细胞因子or红细胞)。

1.2数据提取文献的数据提取内容包括作者、年份、样本量、纳入与排除标准、是否使用盲法和随机方法、基线资料、干预手段、观察指标、不良事件、是否有病例脱落等。

1.3纳入研究的文献质量评价参照Cochrane协作网的“偏倚风险评估”工具表提供的7项评价标准对纳入的研究进行质量评价，得到的偏倚风险分布。

1.4统计学处理本文Meta分析中所绘制的森林图利用的是Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件。对于变量资料采用的是均数差值(MD)表达的方式，并使用95%CI表示疗效效应量，当P<0.05时，认为差异有统计学意义，反之则认为差异无统计学意义。进行异质性分析时，当P>0.1且I2≤50%时，则采用固定效应模式进行Meta分析；反之，则采用随机效应模式进行Meta分析。

2　结果

对符合要求的文献[1-13]进行Meta分析，纳入Meta分析的免疫指标共9项，现逐项予以解析。

2.1体内lgG的含量4项研究[1,6,11-12]报道了艾灸治疗后患者体内IgG的含量，异质性检验结果显示：n=207，χ2=93.76，P<0.001，I2=97%，故采用随机效应模式。治疗组与对照组比较显示，合并均数差值MD值为2.29,95%CI为1.41～3.17，整体效果检验Z=5.10(P<0.001)，表明治疗组恶性肿瘤患者IgG的含量高于对照组，差异有统计学意义，提升艾灸能够提高恶性肿瘤患者免疫球蛋白IgG含量，提高免疫功能。见图1。

2.2体内IgA含量4项研究[1,6,11-12]报道了艾灸治疗后患者体内IgA的含量，异质性检验结果显示：n=207，χ2=126.67，P<0.001，I2=98%，故采用随机效应模式。治疗组与对照组比较显示，合并均数差值MD值为0.32,95%CI为(0.06～0.58)，整体效果检验Z=2.45(P=0.01)，表明治疗组患者的体内IgA的含量高于对照组，差异有统计学意义，提示艾灸能够提高患者体内的IgA含量，提高免疫功能。见图2。

2.3 体内IgM含量共有4项研究[1,6,11-12]报道了治疗后患者体内IgM的含量，异质性检验结果显示：n=207，χ2=40.67，P<0.001，I2=93%，故采用随机效应模式。治疗组与对照组比较显示，合并均数差值MD值为0.14,95%CI为(-0.06～0.34)，整体效果检验Z=1.37(P=0.17)，最后的菱形左侧与中间的无效线相交，表明两组患者体内IgA含量差异无统计学意义，说明在提高患者体内IgM方面，两组治疗效应没有明显的差异。见图3。

2.4体内NK细胞含量4项研究[8-10,13]报道了治疗后患者体内NK细胞的含量，异质性检验结果显示：n=367，χ2=299.05，P<0.001，I2=99%，故采用随机效应模式。治疗组与对照组比较显示，合并均数差值MD值为9.97,95%CI为(-3.65～23.58)，整体效果检验Z=1.43(P=0.15)，最后的菱形左侧与中间的无效线相交，表明差异无统计学意义，说明艾灸无法提高NK细胞含量。见图4。

2.5体内CD3含量共有5项研究[7-10,13]报道了治疗后患者体内CD3的含量，异质性检验结果显示：n=487，χ2=48.60，P<0.001，I2=92%，故采用随机效应模式。治疗组与对照组比较显示，合并均数差值MD值为5.08,95%CI为(1.03～9.12)，整体效果检验Z=2.46(P=0.01)，表明治疗组患者的体内CD3的含量高于对照组，两组患者体内CD3含量差异有统计学意义，说明艾灸能够提高患者体内的CD3含量，提高免疫功能。见图5。

2.6体内CD4含量共有6项研究[7-11,13]报道了治疗后患者体内CD4的含量，异质性检验结果显示：n=547，χ2=186.26，P<0.001，I2=97%，故采用随机效应模式。治疗组与对照组比较显示，合并均数差值MD值为4.84,95%CI为0.03～9.66，整体效果检验Z=1.97(P=0.05)，表明治疗组患者的体内CD4的含量高于对照组，差异有统计学意义，表明艾灸能提高恶性肿瘤患者体内的CD4含量，提高免疫功能。见图6。

2.7体内CD8含量共有6项研究[7-11,13]报道了艾灸治疗后患者体内CD8的含量，异质性检验结果显示：n=547，χ2=390.70，P<0.001，I2=99%，故采用随机效应模式。治疗组与对照组比较显示，合并均数差值MD值为-1.78,95%CI为-8.44～4.89，整体效果检验Z=0.52(P=0.60)，最后的菱形右侧与中间的无效线相交，表明艾灸治疗后两组患者体内CD8含量差异无统计学意义，说明艾灸无法提高恶性肿瘤患者体内CD8含量。见图7。

2.8体内细胞因子IL-2含量共有3项研究[3-5,10]报道了艾灸治疗后恶性肿瘤患者体内细胞因子IL-2的含量，异质性检验结果显示：n=441，χ2=97.71，P<0.001，I2=97%，故采用随机效应模式。治疗组与对照组比较显示，合并均数差值MD值为2.33,95%CI为1.67～2.98，整体效果检验Z=6.97(P<0.001)，表明治疗组的患者体内IL-2的含量高于对照组，两组患者体内IL-2含量差异有统计学意义，故可认为艾灸能够提高恶性肿瘤患者体内的IL-2含量，提高免疫功能。见图8。

2.9体内Rbc-C3bR花环率共有3项研究[2-4]报道了艾灸治疗后患者体内Rbc-C3bR花环率的情况，异质性检验结果显示：n=180，χ2=0，P=1，I2=0%，故采用固定效应模式。治疗组与对照组比较显示，合并均数差值MD值为3,95%CI为2.46～3.54，整体效果检验Z=10.91(P<0.001)，表明治疗组患者的体内Rbc-C3bR花环率高于对照组，两组患者体内Rbc-C3bR花环率的差异有统计学意义，故可认为艾灸能够提高恶性肿瘤患者体内的IRbc-C3bR花环率，提高免疫功能。见图9。

3　讨论

本研究选取了9项常用免疫指标进行了Meta分析，其中6项指标分析结果显示艾灸对于恶性肿瘤患者免疫功能的影响与对照组相比，两者差异具有统计学意义，说明艾灸在一定程度上可以增强肿瘤患者的免疫功能。而IgM、CD8和NK三项指标显示治疗组与对照组的差异并不大。另外，除了IRbc-C3bR花环率这一项外，其余指标的Meta分析都显示出较强的异质性，这可能对最终的结论产生一定的影响。

图1　艾灸对免疫球蛋白G影响的森林图

图2　艾灸对免疫球蛋白A影响的森林图

图3　艾灸对免疫球蛋白M影响的森林图

图4　艾灸对自然杀伤细胞影响的森林图

图5　艾灸对T细胞亚群CD3影响的森林图

图6　艾灸对T细胞亚群CD4影响的森林图

图7　艾灸对T细胞亚群CD8影响的森林图

图8　艾灸对白介素-2影响的森林图

图9　艾灸对Rbc-C3bR花环形成率影响的森林图

考虑到目前可得到的证据的局限性，此篇Meta分析可能存在以下不足：(1)有些研究之间的干预措施存在差异，所以存在临床异质性，会对分析的结果造成一定的影响。(2)本研究纳入的文献都是关于国内肿瘤患者的RCT研究，所以本研究的结果对于国外肿瘤患者是否适用还有待研究。(3)本研究中所纳入的文献均存在偏倚风险，特别是关于随机系列的产生及盲法的实施，所纳入的研究虽然都提及随机，但是大部分都未对随机细节作具体描述，而且全部对盲法的实施没有描述。此外，部分文献选择性地报道结局，故存在发表偏倚。(4)本文纳入的免疫指标只有9项，特别是免疫细胞因子只纳入了IL-2一项，且关于红细胞Rbc-C3bR花环率的Meta分析只纳入了3篇文献，这都将对最终关于艾灸对肿瘤患者免疫影响的Meta分析结果造成一定的影响。

在整合医学、学科交叉日益发展的今天，传统灸法作为一种辅助治疗手段，不但可以增强患者免疫功能，而且费用低廉，患者依从性好。