韦企平治疗非动脉炎性前部缺血性视神经病变用药规律的聚类分析

吴鲁华，曹京源，尚姗姗，何萍，韦企平

韦企平教授是韦氏眼科第四代传人，全国第五批名老中医学术经验继承指导老师，国家级重点学科学科带头人。临床工作中韦老辨证治疗非动脉炎性前部缺血性视神经病变（non-arteriticanteriorischaemicoptic neuropathy,NAION）取得较好疗效，笔者有幸跟随韦老多年，本文通过对韦老临床医案的整理研究，旨在运用多元统计分析方法挖掘韦老治疗该病的用药规律，以期为进一步辨证治疗该病提供思路方法和理论依据。

1　对象与方法

1.1　研究对象

病历资料来自2007年1月—2016年12月，韦老在北京中医药大学东方医院眼科和北京中医药大学第三附属医院眼科诊治的NAION患者，共收集处方资料289份。

NAION西医诊断标准[1]（1）急性视力下降，通常不伴有眼球转动痛，部分患者发病前可有一过性视物模糊或者黑矇；（2）患眼瞳孔相对性瞳孔传入障碍 （relative afferent pupillary defect,RAPD）（+）；（3） 眼底表现为节段性或全视盘水肿并可伴有视盘旁出血；（4）视野检查表现为与生理盲点相连的扇形、神经纤维束样或象限性视野缺损，以下方视野缺损多见；（5）视觉诱发电位及荧光素眼底血管造影检查，有上述支持视神经传导功能受阻及视盘荧光充盈迟缓的证据。

中医辨证标准参照 《中药新药临床研究指导原则》和《中医眼科学》教材的“视瞻昏渺”“暴盲”“目系暴盲”等有关内容以及韦老根据长期临床经验自拟证型如下。（1）肝阳上亢证：视力骤降或眼前黑影遮挡；烦躁易怒；头目胀痛；眩晕耳鸣；舌红、苔薄黄、脉弦数。（2）气滞血瘀证：视力骤降；头目隐痛；胸胁胀满；舌暗红有瘀斑，脉弦细。（3）气血两虚证：视物模糊；面色晄白，少气懒言，心悸失眠；舌淡苔薄白，脉细。（4）肝肾阴虚证：病程较长；腰膝酸软，头晕耳鸣，口干舌燥；舌淡少苔，脉弦。

1.2　数据预处理、量化及数据库建立

所有纳入病例中的NAION用药首先录入Excel数据库中，其中中药名称以第六版《中药学》为准。防止同药异名、异药同名，保证中药名称的统一。数据资料采用双人双机录入，数据库中的中药名称采用二值量化处理，即此药物出现时录入1，未出现时录入0。最后锁定数据库备用。

1.3　数据挖掘目标的确立

主要运用频数分析、聚类分析进行用药规律的数据挖掘[2]。（1）频数分析：通过频数分析对药物进行统计，找出核心药物。（2）聚类分析：以频数分析得到的核心药物作为变量进行聚类，得到配伍关系密切的药物聚类方。

1.4　统计学处理

将核对无误的的Excel数据库资料导入SPSS 20.0软件中，采用SPSS 20.0中使用AnalyzeClassifyHierarchical Cluster程序进行样品系统聚类法，变量之间的相似性测度选用皮尔逊相关系数（Pearson correlation）。

2　结果

2.1　中药频数分析

共涉及中药61味，出现频次>15%的有27味，其中熟地黄、白芍、当归、川芎、鸡血藤、枳壳等使用频率较高（均已>50%）。具体见表1。

2.2　聚类分析结果

聚两类：（1）熟地黄，菟丝子，枸杞子，女贞子，五味子，车前子，党参，黄芪，白芍，当归，川芎，白术，太子参，赤芍，丹参，鸡血藤，陈皮，木香，红花，枳壳，丝瓜络，路路通；（2）天麻，钩藤，石决明，柴胡，牛膝。

聚三类：（1）熟地黄，白芍，当归，川芎，太子参，赤芍，鸡血藤，红花，枳壳，丝瓜络，路路通；（2）菟丝子，枸杞子，女贞子，五味子，车前子，党参，黄芪，白术，丹参，陈皮，木香；（3）天麻，钩藤，石决明，柴胡，牛膝。

聚四类：（1）熟地黄，白芍，当归，川芎，太子参，赤芍，鸡血藤，红花，枳壳，丝瓜络，路路通；（2）菟丝子，枸杞子，女贞子，五味子，车前子，丹参，陈皮，木香；（3）党参，黄芪，白术；（4）天麻，钩藤，石决明，柴胡，牛膝。

聚五类：（1）熟地黄，白芍，当归，川芎，鸡血藤；（2）菟丝子，枸杞子，女贞子，五味子，车前子，丹参，陈皮，木香；（3）党参，黄芪，白术；（4）天麻，钩藤，石决明，柴胡，牛膝；（5）太子参，赤芍，红花，枳壳，丝瓜络，路路通。

聚六类：（1）熟地黄，白芍，当归，川芎，鸡血藤；（2）菟丝子，枸杞子，女贞子，五味子，车前子，丹参，陈皮，木香；（3）党参，白术；（4）黄芪；（5）天麻，钩藤，石决明，柴胡，牛膝；（6）太子参，赤芍，红花，枳壳，丝瓜络，路路通。

从以上聚类结果可以看出：到聚四类为止，各类药物基本上达到了稳定。结合临床专业知识，考虑聚四类较为合理。

具体结果见表2、图1。

表1　韦企平教授治疗NAION所用处方的中药频数分析（处方数=289，中药频率＞15%）

表2　韦企平教授治疗NAION所用处方的中药聚类分析结果

图1　韦企平教授治疗AION所用处方的中药聚类分析树状图。系统聚类法，变量之间的相似性测度选用皮尔逊相关系数　NAION：非动脉炎性前部缺血性视神经病变

3　讨论

3.1　对非动脉炎性前部缺血性视神经病变的基本认识

本病多发于中老年人，是由于供应视神经的睫状后短动脉急性低灌注或梗阻导致的前部缺血性视神经病变[3-5]。该病起病急，危害视力严重，迄今为止，其发病机制尚不明确且无有效的治疗方法。但全身系统性血管性疾病如高血压、糖尿病、高血脂及动脉硬化等是本病易发生的危险因素已被眼科界公认。而中医眼科治疗NAION更关注全身气血、阴阳调理，整体辨证论治结合眼底辨证的个体化用药具有独特的优势和疗效。故采用聚类分析整理归纳韦老师治疗本病的经验和用药规律有一定临床价值。

聚类分析是借助数理统计的方法对指标或样品资料进行适当归类的一种多元统计分析方法，已广泛应用于中医药学研究。我们前期在检索现有文献报道的基础上，利用数据挖掘技术对治疗该病所选中药进行聚类分析后发现，中医辨证治疗NAION药物大致可以分成补肾活血、健脾利湿、养血活血、补气通络、益气生津和疏肝解郁等六大类[10]。现运用多元统计方法将老师治疗该病的用药规律归纳总结，以期将名老中医经验得以传承和发扬。

3.2　聚类结果分析

分析聚类结果得知：第一类为熟地黄，白芍，当归，川芎，太子参，赤芍，鸡血藤，红花，枳壳，丝瓜络，路路通。NAION后期，患者正气不足，气血生化乏源,目系失养，玄府壅塞致络脉瘀阻，即为“久病入络”，多痰、瘀、虚交结，凝聚于络脉，患者多为气滞血瘀型。对于此型患者韦老常选用活血通络方加减，该方包括：熟地黄，当归，赤芍，白芍，鸡血藤，丝瓜络，路路通，女贞子，太子参，红花，炒枳壳。对药味按树状图所示简要分析如下：（1）熟地黄、白芍、当归、川芎，为四物汤。肝藏血，目受血而能视，故用熟地黄、当归、川芎、白芍养血补肝，熟地黄味甘微温质润，既补血滋阴，又能补精益髓。川芎为血中气药，可行气走窜通络，其辛香善行之力可直达头目巅顶，具有活血行气，祛风止痛之效。当归具有补血、活血的作用，补中有动，行中有补，为血中之要药。（2）赤芍，白芍。赤芍行血散瘀，白芍柔肝益阴，一散一补，互助其效。（3）丝瓜络，路路通。丝瓜络活血通络，路路通祛风通络，二者合用可增强其通经活络的功效。（4）鸡血藤养血活血，通经活络；太子参益气生津，使脉充血行；红花活血通经，祛瘀止痛。（5）枳壳升降气机，理气宽胸。

第二类为菟丝子，枸杞子，女贞子，五味子，车前子，丹参，陈皮，木香。韦老师[12]认为本病患者大多年岁已高，肝肾阴虚，津亏无以生血润脉，致血瘀脉阻。治疗应在活血化瘀的基础上滋阴、养血以养助通，共奏活血通络明目之效。对于肝肾阴虚型患者韦老师常选用四物五子汤加减。肾藏精，神光的充沛有赖于肾精充足上承，故加枸杞子补肝肾之阴而明目；菟丝子补益肝肾而固精明目，五味子滋阴明目，车前子清肝明目，女贞子可强阴、健腰膝、变白发，明目，有滋阴增液，生津润络之效。为防止补药滋腻，可加陈皮、木香理气调中，使其补而不滞。丹参入肝经活血化瘀，凉血通络；此型患者大多病程时间较长，韦老多辨证时加用丹参活血养血通络。

第三类为党参，黄芪，白术。《医林改错》谓：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而致瘀。”《审视瑶函》又曰：“盖目主气血，盛则玄府得通利，出入升降而明，虚则玄府不能出入升降而昏。”对于气血两虚证的患者韦老师常选用归脾汤加减。（1）党参、黄芪。党参益气生血，补中气，促脾运；黄芪补气升阳，利水消肿，同时气旺血生，气足血行，祛瘀而不伤正。党参偏于阴而补中，黄芪偏于阳而固表。二药合用，一阴一阳，一里一表，共奏扶正补气之功。白术健脾燥湿辅助主药共奏益气生血之效。（2）对于血虚甚者可酌加阿胶养阴补血；脉络瘀阻严重者辅以地龙通络开窍明目。

第四类为天麻，钩藤，石决明，柴胡，牛膝。《素问·金匮真言论》曰：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝。”《灵枢》曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”肝体阴而用阳，其柔和畅达方使气血平和。若肝失疏泄，肝气郁结，气滞血瘀，目络瘀阻，或愤怒暴悖，气机逆乱致气血不得升降，蒙蔽目窍[11]。对于肝阳上亢证患者，韦老常选用天麻钩藤饮加减。（1）天麻，钩藤，石决明：天麻有熄风、祛痰之效，辛润而不燥，通和血脉，为“风药中之润剂”；钩藤有清心热、熄肝风的作用，现代研究报道钩藤有镇静、降血压之功效；石决明平肝熄风；三药合用共为主药。（2）课题组在临床工作中发现部分患者着急生气后罹患该病，因此对此证型患者方剂中酌加柴胡疏肝解郁。（3）牛膝引血下行，利水通淋有助于早期视盘水肿的消退。

3.3　韦老师对NAION的认识

韦老师在治疗本病时常常全身辨证与眼底局部辨病相结合，由于现代医疗技术的发展，患者伴随的全身症状大多得以良好控制，眼科就诊时往往全身无证可辨。因此韦老师根据眼科精密仪器检查获得的眼底信息，参考五轮学说和经络学说进行辨证论治。韦老[13]认为本病主要病机为以下几个方面：（1）素体阳亢、阴不制阳，脉络瘀阻；（2）情志郁闷，肝郁气滞，血脉瘀阻；（3）年老体弱，肝肾阴亏，虚火上炎；（4）气血亏虚，目系所养。课题组曾横断面、前瞻性的收集调查254例NAION患者的中医证候学资料，并采用聚类分析、主成分分析、探索性因子分析等多元统计方法初步归纳并总结其中医证型分布规律，结果显示本组NAION患者可归属为类气虚血瘀证、类肝郁气滞证、类阴虚阳亢证、类气滞血瘀证等四个证型，此研究结果与韦老师证型分类大致相吻合。以上聚类用药结果与韦老病机分类相吻合。

综上所述，本研究利用数据挖掘技术，对韦企平教授治疗NAION的用药规律进行了探析，对于整理和传承名老中医宝贵临床经验有一定的应用价值，为本病的辨证治疗提供了组方用药思路。