临床路径结合翻转课堂教学法在呼吸内科临床教学中的应用研究

业秀林，李 薇，杨 姣，汪 矗，孙士波，李 敏，方 雁

（昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650031）

临床教学是医学生走向医师岗位的必经之路，通常由有经验的临床医师承担，在繁重的医疗、教学、科研工作中如何高效、规范地完成实践教学，发挥学生主观能动性，引导其掌握临床思维、工作流程，最终顺利完成临床工作，是我们一直以来不断探索和研究的热点问题。临床路径（Clinical Pathway，CP）是指医院里的一组人员共同针对某种疾病的监测、治疗、康复和护理，制定的一个有严格顺序和准确时间要求的诊疗计划，以避免康复延迟和资源浪费，使服务对象获得最佳医疗服务。将CP理念引入教学中，以CP为平台组织教学的方法，就是临床路径教学法[1]。目前已有较多医院在临床教学中采用此法，均取得了较好的教学效果[2～4]。翻转课堂于2007年由萨尔曼·可汗首次提出，其主要思想是将学生对知识的学习前置到课堂外，而课堂时间用来对所学知识进行答疑和消化吸收，形成一种“学习知识在课外，内化知识在课内”的全新教学模式[5]。我们将这两种教学方法联合应用于临床教学中，以探索“以学生为中心”的个体化、协作化、创新性的教育模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2018年3月在昆明医科大学第一附属医院呼吸内一科实习的2013级五年制本科临床医学专业学生80人为研究对象。随机分为两组，实验组42人，采用临床路径结合翻转课堂教学法；对照组38人，采用传统临床实习带教法。实习时间3周，两组年龄、性别方面差异无显著性，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 教学方法

由两组呼吸内科主治医师以上职称、临床教学经验丰富的带教教师经过培训后进行带教。我科已制定数个常见疾病的临床路径，本研究以慢性阻塞性肺疾病及社区获得性肺炎为病种，分别对两组实习生进行教学。

1.2.1 对照组 采用传统临床实习带教法，具体步骤如下：（1）由带教教师按照实习大纲要求选取一个典型病例（如社区获得性肺炎），复习理论知识。（2）由学生对患者进行病史询问及体格检查。（3）每周一次教学查房，学生3～4人组成一个学习小组，经讨论后根据患者病情及辅助检查结果提出诊疗计划。（4）学习小组汇报讨论结果，带教教师进行点评，给出规范的诊疗方案。

1.2.2 实验组 采用CP结合翻转课堂教学法，具体实施步骤如下：（1）带教教师创建名为“翻转课堂”的QQ群，作为师生交流的公共网络平台，学生入科后3～4人分为一组。（2）带教教师根据教学大纲要求，结合临床路径节点，制作时长为10～15 min的教学视频。以社区获得性肺炎为例，视频内容包括社区获得性肺炎的定义、常见病原菌、临床表现、实验室检查、诊断步骤、鉴别诊断、并发症、治疗原则。同时带教教师给学生提供该病的临床路径文本，上传到QQ群。（3）学生熟悉该病的临床路径文本及相关教学视频后，查阅资料复习理论知识。（4）带教教师选取典型病例，根据该病种的临床路径预留问题，如该患者是否符合入组标准、是否符合诊断标准、需和哪些疾病进行鉴别、按照标准化住院疗程时间每天应制定什么医嘱等。学生根据临床路径表单，通过询问病史、体格检查、制定诊疗措施等体验标准化诊疗过程，如有疑问可以通过QQ群向教师请教。（5）每周举行一次教学查房，由学生汇报患者病史、症状、体征和目前的实验室检查结果，然后就该病种临床路径中的诊断、鉴别诊断和治疗展开讨论。讨论环节学生为主体，根据预留问题积极分析、阐述见解和结论，带教教师给予适当的引导和启发。

1.3 评价方法

1.3.1 出科考试 呼吸内科实习结束后，组织学生进行理论知识、病史询问、病历书写、病例分析4个项目的出科考试，每项满分100分。

1.3.2 问卷调查 由教学小组共同制定调查问卷，内容包括教学法能否激发学习兴趣和热情、加深对理论知识的理解、规范临床思维、提高分析问题能力、增强团队合作能力、提高学习效率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，两组间考试成绩比较采用t检验，问卷调查表结果比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组出科考试成绩比较

两组出科考试理论知识、病史询问、病例分析成绩比较差异有显著性（P＜0.05），病历书写成绩比较差异无显著性（P＞0.05，见表 1）。

表1 两组出科考试成绩比较（±s，分）

表1 两组出科考试成绩比较（±s，分）

注：*表示与对照组相比P＜0.05

组别 病史询问87.38±4.26*80.05±5.59理论知识实验组对照组87.69±3.53*83.45±4.86病历书写84.98±3.10 82.71±4.22病例分析81.98±3.20*75.95±5.13

2.2 两组问卷调查结果比较

实验组在激发学习兴趣和热情、加深对理论知识的理解、规范临床思维、提高分析问题能力、增强团队合作能力、提高学习效率方面的评价均高于对照组，差异有显著性（P＜0.05，见表2）。

表2 两组问卷调查结果比较（人）

3 讨论

临床路径是广大医务工作者在日常医疗活动中总结归纳出来，并经过多次完善修正后提出的诊疗规范，文本流程体现的是规范的临床思维模式。利用临床路径进行教学，能给未接触过临床实际工作的学生提供标准化工作流程，避免刚接触患者时抓不住头绪、遗漏诊断和鉴别诊断程序。学生通过体验这样的规范化流程，真切感受实际临床工作顺序，有助于规范临床思维。

翻转课堂教学中，教师通过QQ群等网络平台传递教学内容，节约了课堂时间，避免了重复讲解相同内容，学生也可以自由安排学习时间。翻转课堂教学法充分调动了学生积极性，学生分小组自学，以临床路径文本预留问题为导引，将生理、病理生理、药理、检验等知识系统整合起来，综合应用以解决实际问题，不仅加深了学生对理论知识的理解，还提高了分析问题能力。

对两组出科考试成绩进行比较，发现临床路径结合翻转课堂教学法能提高学生理论知识、病史询问、病例分析成绩。问卷调查结果也提示，该教学法在激发学生学习兴趣和热情、加深对理论知识的理解、规范临床思维、提高分析问题能力、增强团队合作能力、提高学习效率方面效果较传统教学法好。

通过呼吸内科临床教学实践，我们发现临床路径结合翻转课堂教学法可以提高教学效果，提升学生满意度。该教学法“以学生为中心”，充分调动学生积极性，有助于其提高学习效率、内化理论知识、建立规范的临床思维。尽管本研究取得了一些可喜成果，但在未来实践中需要细化教学内容，根据临床路径文本提出规范的引导问题，开发更加合理的测评工具，不断优化教学方法，提高教学质量。