优甲乐结合疏肝健脾温肾方改善桥本甲状腺炎患者免疫功能的研究

张立勇，王静，张艳

(1.西安市第九医院，陕西　西安　710052; 2.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053)

桥本甲状腺炎(hashimoto’s thyroiditis，HT)是一种在30～50岁女性人群中发病率较高的自身免疫性甲状腺疾病，该疾病的起初发病缓慢且较难被诊断，临床表现为甲状腺肿大，少数患者伴随着局部疼痛。同时血清学检测显示,患者甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibodies，TGAb)和甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)含量升高，后期随着自身免疫炎性破坏以及功能细胞凋亡会产生甲减[1-2]。目前,主要依靠血清学或者影像学进行诊断，西医主要采用甲状腺激素，肾上腺激素进行替代疗法[3]。中医学认为,甲状腺疾病是由于情志内伤、饮食失调导致气滞、血瘀形成甲状腺肿大,被统称为“瘿病”，由于该疾病自身虚实夹杂，正气内虚伴有瘿肿症状，较为难治[4]。故本研究通过中药疏肝解郁、补益正气、消瘿散结，同时结合西医治疗，以提高患者自身免疫能力，达到治疗效果,现报道如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料

选取2014年5月—2016年5月在本院确诊并进行治疗的桥本甲状腺炎患者120例作为研究对象，随机将其分为西药组与联合组，每组60例。西药组女50例，男10例；年龄25～48(38.7±4.19)岁。联合组女48例，男12例；年龄24～49(37.1±5.23)岁。两组患者的一般资料进行统计学分析比较，不具有显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2　纳入与排除标准[5]

1.2.1纳入标准

1)符合中华医学会内分泌学会制定的桥本甲状腺炎的诊断标准；2)中医辨证为脾肾阳虚证或者脾气虚诊断符合瘿病标准；3)患者年满18周岁，但不超过70岁；4)所有患者及家属对该研究知情同意，并签署知情同意书。

1.2.2排除标准

1)心、肝、心脑血管、肾以及造血系统疾病；2)伴有精神疾病或抑郁症；3)患者处于哺乳期、妊娠期、准备妊娠期；4)对本研究所使用药物过敏的患者。

1.3　方法

西药组患者按照1～2 μg/(kg·d)剂量口服优甲乐(德国默克药业公司，批号513700)进行治疗，每日早晚饭后半小时温水送服[6];联合组在西药组的基础上给予疏肝健脾温肾方进行治疗。组方：半夏、当归、陈皮各6 g，白芍、柴胡、香附、三棱各10 g，皂角刺、莪术各12 g，肉苁蓉、淫羊藿、佩兰、黄芩各15 g，生牡蛎 30 g。水煎服，每日1次，每次10g，疗程3个月[7]。

1.4　观察指标

治疗前以及治疗后应用B超对所有患者甲状腺的左叶、右叶以及峡部的厚度进行比较分析。

对两组患者血清中的血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)进行比较分析。

治疗前后对患者的一般生命体征,主要包括血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能以及心电图进行对比分析，对两组患者治疗期间出现的不良反应进行比较。

1.5　临床疗效判定标准

痊愈：TSH恢复正常，甲状腺肿大消失；显效：TSH恢复正常，甲状腺肿大程度降低；有效：TSH降低，甲状腺肿大程度降低；无效：TSH无变化，甲状腺肿大未消除。

有效率=1-无效/例数×100%

1.6　统计学处理

2　结果

2.1　两组患者治疗前后抗体水平比较

表1　两组患者治疗前后抗体水平比较

注：与本组治疗前相比，#P<0.05；与西药组治疗后相比，*P<0.05

2.2　两组患者治疗前后甲状腺形态比较

由表2可知，西药组治疗前后患者的甲状腺形态并没有显著性变化(P>0.05)，但是联合组治疗前后差异具有统计学意义(P<0.05)，而且治疗后对两组的甲状腺形态比较可以发现，联合组甲状腺肿大减少显著低于西药组(P<0.05)。

表2　两组患者治疗前后甲状腺形态比较

注：与本组治疗前相比，#P<0.05；与西药组治疗后相比，*P<0.05

2.3　两组患者治疗前后血脂水平比较

对两组患者治疗前后血脂水平进行对比分析发现，治疗前后两组均具有明显的差异，且治疗后的联合组显著低于西药组，经统计学分析，组间差异具有显著性(P<0.05)，具体结果如表3所示。

2.4　两组患者临床疗效比较

联合组患者治疗后的有效率显著高于西药组，差异具有统计学意义(P<0.05)，如表4所示。

2.5　不良反应

治疗前后比较两组患者的血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能以及心电图均未显示异常。治疗期间西药组出现1例水肿，1例消瘦;联合组出现1例失眠现象，对两组不良反应情况进行统计学分析，差异不具有显著性(P>0.05)。

表3　两组患者治疗前后血脂指标比较

注：与本组治疗前相比，#P<0.05；与西药组治疗后相比，*P<0.05

表4　两组患者临床疗效比较

3　讨论

桥本甲状腺炎作为一种自身免疫性疾病，具有器官特异性，其临床病理表现主要为生成过多的淋巴细胞生成中心以及成熟的淋巴细胞组织内发生浸润，并且由于生成小卵泡损害滤泡功能，最终导致甲状腺组织逐渐形成慢性纤维。由于该疾病是慢性疾病，病程较长,同时疾病早期症状不明显，极难判断，所以目前尚未有有效的治疗方法，一般不建议手术治疗，仅根据临床患者自身的甲状腺大小以及对局部的压迫感来判断是否进行治疗[9-10]。

目前,我们对于该疾病的发病机理尚未探究清楚，就现有的研究结果来说，该疾病主要是体液以及细胞免疫共同作用为主，同时伴随着遗传，环境等方面的影响[11]。相关研究表明,体液免疫主要是由于甲状腺滤泡上皮细胞将自身胞内蛋白作为抗原递呈给辅助性T淋巴细胞，使之激活，从而诱导B淋巴细胞产生相关的抗甲状腺自身抗体，其中TPOAb作为补体固定的抗体，可以通过细胞毒性直接破坏人体的甲状腺细胞，故TPOAb浓度增高时，预示患者可能已经发展为甲状腺功能减退症[12]。TGAb主要是在与甲状腺球蛋白结合后，通过其抗体的Fc片段与受体相结合后激活自然杀伤细胞，使之攻击对应的靶细胞，进而破坏甲状腺细胞，同时可以催化TG水解，影响抗原的摄取加工与递呈，恶化自身免疫性甲状腺疾病，所以在诊断桥本甲状腺炎时，TGAb血清滴度升高表明患者具有纤维病变[13]，在临床诊断中，将这两个指标结合来判断，准确率较高。有报道证明，桥本甲状腺炎患者甲状腺内被大量的细胞毒性T细胞浸润，主要是Th1细胞，其激活后会产生一系列的细胞因子，使患者体内表达滤泡细胞Fas，当其与相应的Th1细胞配体结合后会导致甲状腺细胞凋亡，破坏甲状腺组织。相关研究证明,患者病变组织中白细胞介素-17表达量极高，同时患者血浆内的含量也明显上升，导致患者体内Th1/Th2比例失调，所以研究推测桥本甲状腺炎的发病可能与自身分泌白细胞介素-17的Th17细胞相关[14-15]。

中医学认为,桥本甲状腺炎主要归属于“瘿病”，主要是由于先天失养，七情内伤，肝郁气滞，饮食失调，脾失健运，气瘀痰滞，凝血积于颈前，治疗该疾病最重要的就是疏肝散结、温肾解郁、健脾养气，所以在本研究中采用疏肝健脾温肾方。其中陈皮、半夏、柴胡、佩兰、黄芩疏肝理气，芳香化痰浊；肉苁蓉、淫羊藿温脾补肾阳；皂角刺、莪术、生牡蛎、三棱活血散结；白芍、香附为血中气药，可健脾解郁、理气养血，提高自身免疫力，对于桥本甲状腺炎这种自身免疫性疾病具有独特的疗效[16-17]。

综上所述，采用优甲乐联合疏肝健脾温肾方结合进行治疗的方式对桥本甲状腺炎具有显著的临床疗效，可以显著降低自身免疫抗体水平，同时缓解患者甲状腺肿大情况，相比于单纯使用西药治疗，具有一定的疗效，在本研究中也证实了联合治疗可以显著降低患者胆固醇水平，尽量避免亚临床甲减发展为临床甲减，降低缺血性心脏病的发病率，同时用药安全，无明显不良反应，为进一步开发中西药联合治疗桥本甲状腺炎提供基础。