应用Ⅲ型血管塞封堵二尖瓣瓣周漏1例

蒲俊舟　吴文辉　黄连军

1　临床资料

患者 女，58岁。因“心脏瓣膜置换术后15年，胸闷1月余”入院。患者15年前因“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”行二尖瓣置换术（机械瓣），术后未定期复查。近1个月来感胸闷气短。入院查体：血压131/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏62次/min，心界左右扩大，心率95次/min，心律绝对不齐，心前区可闻及人工金属瓣膜音，未闻及明显杂音，双下肢浮肿。经食管超声心动图检查示：二尖瓣瓣周漏，大量反流。漏口位于二尖瓣瓣环6～7点，漏口为5 mm×8 mm卵圆形（图1）。血常规及生化检查未见明显异常，B型脑利钠肽310 pg/ml。入院诊断：二尖瓣置换术后，二尖瓣瓣周漏，心房颤动，NYHA心功能分级Ⅲ级。患者拒绝行外科手术修补漏口，拟行经导管介入封堵术。

局麻下，穿刺右侧股动脉预埋Perclose缝合器1枚（雅培，美国），经右股动脉送入5 F猪尾导管（泰尔茂，日本），行左心室造影示：二尖瓣环底部瓣环外可见漏口，收缩期血流大量反流入左心房，左心房扩大（图2）。经导管送入0.035 in（1 in=2.54 cm）260 cm超滑导丝（泰尔茂，日本），通过漏口送至左心房内，导丝在左心房内盘圈后，使用多个投照角度，明确导丝经漏口而非二尖瓣瓣口送入左心房。沿导丝交换送入7 F Torqve输送鞘（AGA，美国）至左心房，经鞘管测得左心房压力为42/22 mmHg。经输送鞘送入14 mm×5 mmⅢ型血管塞（AGA，美国），封堵器前端于左心房内完全展开后，在透视下旋转输送鞘，确保封堵器与漏口同轴后释放于漏口最窄处。封堵器置入后经胸超声心动图明确封堵器未干扰二尖瓣瓣叶活动及瓣口血流。经右侧桡动脉送入猪尾导管行左心室造影示漏口隔绝成功，无残余分流（图3）。行推拉试验确认封堵位置牢固后释放封堵器（图4）。患者术后3个月门诊随访无瓣膜功能受限、残余分流及溶血等并发症发生。

图1　超声心动图示漏口位于二尖瓣瓣环6～7点钟方向（箭头）

图2　左心室造影示漏口位于二尖瓣瓣环底部，收缩期对比剂反流入左心房

图3　封堵器置入后再造影示漏口隔绝，左心房不再显影

图4　封堵器长方形结构与漏口形态同轴，短轴指向瓣口

2　讨论

二尖瓣置换术后瓣周漏是临床常见的并发症，发生率为7%～17%［1-2］。一些患者通常无明显临床症状，而部分患者会出现心力衰竭或者血液经漏口反流所致的机械性溶血性贫血。再次外科修补漏口虽然效果肯定，但是风险较大，一些患者往往不能耐受。经导管介入封堵瓣周漏引入临床以来［3］，由于其创伤小，效果好等优势，已被指南推荐［4］。

目前，介入封堵瓣周漏主要的技术难题是市面上尚无专门为瓣周漏设计的封堵器，仅有一款瓣周漏封堵器尚在临床试验阶段［5］。而实际应用中则主要使用先天性心脏病封堵器进行封堵，包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭的封堵器及血管塞等。然而瓣周漏的形态多为新月形或卵圆形，先天性心脏病封堵器为圆形结构，与瓣周漏形态不匹配，有可能导致径向支撑力过强影响瓣环结构，也有可能因为贴附不佳发生残余分流，继而导致机械性溶血［6-7］。本例为国内报道的首例使用Ⅲ型血管塞对瓣周漏进行封堵的患者。Ⅲ型血管塞为一种新型封堵器，多层镍钛编织无覆膜结构，器械形态为长方形，器械标示为长轴径线×短轴径线，与瓣周漏形态更为吻合，留置盘仅比腰部直径大2 mm，封堵后对瓣叶活动及瓣口血流影响较小。同时，相较于其他血管塞，Ⅲ型血管塞还具备部署稳固的特点，适宜瓣周漏等高血流速度病变的封堵，器械移位风险低。

释放技术要注意的是，由于封堵器为长方形结构，必须确保封堵器同轴于瓣周漏释放，以确保封堵器形态与瓣周漏卵圆形形态匹配。释放时需在左心房内将血管塞前盘展开，在透视下确定盘片形态，如形态不满意，则通过转动输送鞘，整体调整封堵器形态，勿通过旋转封堵器输送钢缆调整。形态满意后，将封堵器收回输送鞘，回拉至漏口处释放。总之，Ⅲ型血管塞为一种新型封堵器械，其结构特点适合瓣周漏封堵，可以在有经验的中心尝试使用。