心房颤动射频消融术后致急性肺水肿1例

白瑾　刘书旺　曾辉　冯杰莉　崔鸣　郭丽君　高炜

1　临床资料

患者女，68岁。主因“间断性心悸6个月，加重1个月”于2015年12月11日收入北京大学第三医院心内科治疗。患者入院前6个月，反复出现心悸，每周1～2次，每次持续3～5 min后自行缓解。多次检查心电图提示心房颤动，口服美托洛尔治疗无效。既往冠心病、陈旧性心肌梗死病史10年，曾于左前降支（LAD）置入1枚药物洗脱支架，术后规律口服冠心病二级预防药物，无心绞痛复发。高血压病史2年，2型糖尿病病史5年，均规律用药治疗，血压、血糖监测控制良好。1个月前发现双侧颈动脉多发粥样硬化斑块。入院查体：血压137/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心脏不大，心率76次/min，脉搏72次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉短绌，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音、附加音，无心包摩擦音，肺、腹未见异常，双下肢无水肿。入院后查血、尿、便常规正常，肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质、心肌酶、凝血功能均正常，B型脑钠肽正常，糖化血红蛋白 7.7%。超声心动图示：室壁节段性运动异常（左心室前壁、前间壁中段—心尖段），左心房扩大（前后径38.5 mm，左心房面积23 cm2）、左心室射血分数（LVEF） 55%。X线胸片未见异常。平板运动试验阴性。肺静脉CT正常。经食管超声心动图未探及左心耳血栓。入院诊断：心律失常（持续性心房颤动），冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁心肌梗死，心脏不大，NYHA心功能Ⅱ级，高血压病1级（极高危），2型糖尿病，外周动脉粥样硬化。完善术前准备后于2015年12月17日在三维电解剖（CARTO）标测下行射频消融治疗。

手术术式为双侧肺静脉隔离＋左心房前壁碎裂电位消融（图1），射频消融术后心房颤动仍持续，给予双相波150 J同步直流电复律1次后转复为窦性心律。消融时间共64 min，消融能量为30 W，温度为43℃，灌注冷盐水流速为17 ml/min，术中总入量1400 ml，尿量600 ml。术中患者无不适。术后给予半流饮食，补液、胃黏膜保护剂药物治疗，抗凝、胺碘酮药物治疗。术后第1天患者出现持续性胸痛、胸闷。查体：体温36.2℃，血压130/80 mmHg，血氧饱和度100%，双肺未闻及干、湿啰音，心率65次/min，律齐，心音正常，未闻及杂音，双下肢无水肿。血常规：白细胞计数7.45×109/L，血红蛋白134 g/L，血小板计数99×109/L，中性粒细胞比率 68.7%，红细胞沉降率、 降钙素原、 C反应蛋白（CRP）均正常。血气分析（鼻导管吸氧1 L/min）示： pH 7.43、血二氧化碳分压38 mmHg、血氧分压 85 mmHg、血氧饱和度97%；D-二聚体0.1 μg/ml；心肌肌钙蛋白T 0.436 ng/ml，心肌酶正常；N末端B型脑利钠肽前体（NT-pro BNP）200 pg/ml。心电图示：窦性心律。超声心动图示：左心房较前增大（前后径41.6 mm，左心房面积26 cm2），肺动脉压48 mmHg，LVEF 57%，心包腔未见异常。X线胸片示：双肺少许渗出性病变，左侧少量胸腔积液。CT血管造影未见肺动脉栓塞影像。给予甲基强的松龙80 mg、每日1次静脉滴注治疗。

术后第3天患者胸痛症状无明显缓解，并出现呼吸困难，不能平卧。查体：体温36.3℃，双下肺可闻及湿啰音，心率60次/min，律齐，A2=P2，未闻及杂音、心包摩擦音，双下肢无水肿。复查X线胸片示：双肺渗出病变明显。超声心动图示：左心房进一步增大（前后径42.6 mm，左心房面积29 cm2），左心室不大（舒张末期内径48 mm），肺动脉压升高至53 mmHg，LVEF 57%，心包腔未见异常。NT-pro BNP升高达1185 pg/ml。同时测量患者肘静脉压为21.5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。停用甲基强的松龙，给予托拉塞米及硝酸甘油静脉泵入治疗。术后第4天患者症状明显缓解，肺内啰音消失。X线胸片提示双肺渗出性病变吸收。超声心动图提示左心房较前缩小（前后径40 mm，左心房面积24 cm2），LVEF 57%。继续用药2 d后停药。术后1周患者病情稳定出院。院外随访至今，病情稳定，未再发心房颤动。患者超声心动图数据变化见表1。

2　讨论

随着心房颤动电生理机制研究的进展及射频消融治疗器械和技术方法的不断改进，经导管射频消融已逐渐成为治疗心房颤动的重要手段。美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心律协会房颤管理指南建议将经导管射频消融/肺静脉隔离术作为有症状的阵发性心房颤动患者至少一种抗心律失常药物治疗失败后的Ⅰ类推荐治疗，以及药物难治性的长时间持续心房颤动的Ⅱa类适应证［1］。

表1　患者超声心动图主要数据变化

图1　双侧肺静脉隔离+左心房前壁碎裂电位消融

近几年来，射频消融术迅猛发展，接受心房颤动射频消融的患者人数也大幅增长，术后并发症也越来越引起重视。Cappato等［2］报道大样本心房颤动行射频消融的并发症发生率约为4.5%，包括了心脏压塞、肺栓塞、气胸、急性心肌梗死、心房-食管瘘、急性肺损伤等，但未提及急性肺水肿这一并发症。心房颤动射频消融术后出现急性肺水肿是新近被认识到的较为少见而严重的心脏并发症。各中心报道的发病率相差较大，为1.34%～26.1%［3-5］。

目前，心房颤动射频消融术后并发肺水肿的机制并不明确， 考虑与多种因素有关［5］，但是分析认为与患者年龄、种族、左心房前后径、肺静脉隔离术史、合并糖尿病、高脂血症、高血压病、冠心病或心力衰竭病史大于2年、呼吸睡眠暂停综合征等无相关性，并且与应用β阻滞药、钙离子通道阻滞药、术前或术后应用抗心律失常药物均无相关性，而且发生肺水肿的患者发病前后左心室功能无显著变化。然而，心房颤动持续时间长、射频消融前心房颤动持续存在、消融过程中过度线性消融、LVEF低、手术前后出入量不平衡、总消融时间长、消融后左心房压力高、左心房顿抑及心脏损伤后综合征（postcardiac injury syndrome，PCIS）等都是导致术后出现肺水肿的重要因素［6-7］。

PCIS可发生在术后1周，甚至几个月后［8-9］，大多是由创伤介导的炎症因子释放所激发的免疫反应。围术期的应激反应、术中疼痛及容量负荷刺激都可能加重这种炎症反应。在消融过程中，局部的神经损伤，包括透壁的能量对迷走神经的损伤也可能加剧这种炎症反应的程度。临床表现为胸痛、呼吸困难、发热、低血压，伴红细胞沉降率、CRP、白细胞升高等。诊断需排除心力衰竭、肺炎、肺静脉狭窄、肺栓塞等疾病。糖皮质激素和非甾体抗炎药治疗有效。

本例患者术后早期出现持续存在的胸痛、胸闷症状，逐步加重伴呼吸困难，需警惕常见并发症出现的可能，在积极完善相关辅助检查后，排除了心脏压塞、肺栓塞、气胸、急性心肌梗死、心房-食管瘘、急性肺损伤、肺炎等临床情况。患者症状逐渐加重，双下肺出现湿啰音，X线胸片可见双侧肺野弥漫渗出，同时出现肘静脉压力升高，考虑患者出现急性肺水肿。回顾患者术后超声心动图二维成像可见左心房前后壁运动曲线平直，提示出现左心房静止，推测是导致肺水肿出现的主要病因。患者术中盐水入量1400 ml，术后半流食的同时给予适当补液，入量相对较多，且患者有冠心病、高血压病、糖尿病基础，心功能对容量负荷较为敏感，短时间较多的入量可能增加肺水肿出现的风险。患者最初胸痛、呼吸困难时，曾经考虑是否发生了PCIS，但患者始终没有发热，红细胞沉降率、CRP、白细胞等炎性指标均正常，糖皮质激素治疗无效，最终诊断为肺水肿。

综上所述，心房颤动患者行射频消融术后出现胸痛、呼吸困难等症状应尽早完善相关检查，鉴别术后并发症的发生。急性肺水肿是少见但危及患者生命的并发症，对高危患者需要及时识别和处理，术中注意容量控制，早期可应用利尿剂、硝酸酯类药物，对于症状危重者可应用双水平气道内正压通气治疗［3］。