佐他莫司洗脱支架与依维莫司洗脱支架5年临床疗效比较

阮洁　蒋萍　苏

大量研究报道显示，药物洗脱支架能够显著降低经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）术后的再狭窄率和靶血管再次血运重建率，已成为心脏介入医师的首选［1］。第二代药物洗脱支架——佐他莫司洗脱支架（zotarolimus-eluting stent， ZES）和依维莫司洗脱支架（everolimus-eluting stent， EES）分别于2008年2月和2008年7月由美国食品药品监督管理局（FDA）批准投入临床使用［1］。已有多项临床随机对照试验证实，相对于第一代药物洗脱支架，ZES和EES都有着更好的临床疗效和安全性［2-8］。关于ZES和EES这两类支架的安全性和有效性的比较一直存在争议，不同随机对照临床试验和观察性研究的结果存在很大差异［9-15］。更重要的是，目前的研究随访时间都相对较短，而置入支架后靶血管再次血运重建率和支架内血栓形成发生率可能需要更长时间的随访。因此，本研究旨在对比ZES和EES两种药物洗脱支架的长期临床疗效。

1　对象与方法

1. 1　研究对象

纳入2011年1月至2012年12月在武汉亚洲心脏病医院成功接受PCI术的患者480例，其中男336例（70.0%），年龄（57.2±10.0）岁。排除心源性休克、心脏移植、不能耐受抗血小板药物、严重肝肾功能不全和术后预期寿命小于12个月的患者。根据术中置入的支架类型分为两组：ZES组（Resolute支架，美敦力；244例）和EES组（Xience V支架，雅培；236例）

1. 2　治疗方法

所有患者术前均给予阿司匹林负荷剂量300 mg，以100 mg、每日1次长期维持，氯吡格雷负荷剂量300 mg，以75 mg、每日1次至少维持1年。通过股动脉或桡动脉行冠状动脉造影，确定靶病变的数量、长度和直径，决定所需支架的类型、数量、长度和直径。手术成功标准为支架膨胀完全，支架部位残余狭窄小于20%，心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流Ⅲ级。

1. 3　研究终点

所有患者均接受术后为期5年的临床随访，初级终点为主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），包括全因死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次血运重建。次级终点为支架内再狭窄和支架内闭塞。随访时冠状动脉造影显示支架内或支架内两端5 mm范围内的管腔狭窄程度＞50%定义为支架内再狭窄，狭窄程度达到100%为支架内闭塞。

1. 4　统计学分析

所有数据采用SPSS17.0软件进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例（百分比）表示，组间比较采用卡方检验。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2. 1　两组患者临床基线资料比较（表1）

两组患者年龄、性别、1年内吸烟史、合并高血压病、糖尿病、高脂血症、既往卒中史、陈旧性心肌梗死、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征和ST段抬高型心肌梗死比较，差异均无统计学意义（均P＞ 0.05）。

2. 2　患者冠状动脉造影和PCI术中资料比较（表2）

两组患者病变血管数、弥漫病变和靶血管直径、置入支架数、支架长度及支架直径比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）

2. 3　临床终点比较（表3）

两组患者全因死亡率、非致死性急性心肌梗死发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞ 0.05）。而EES组患者的靶血管再次血运重建（5.1%比10.2%，P=0.040）、支架内再狭窄（5.9%比11.5%，P=0.036）和支架内闭塞（2.1%比6.1%，P=0.038）发生率均显著低于ZES组，差异均有统计学意义。

3　讨论

临床上，多种冠状动脉疾病都会选择行PCI。通过置入支架可以有效改善病变部位的血管狭窄情况，改善冠状动脉的血流量，达到治疗疾病的目的。在PCI过程中，可供选择的支架种类有很多，其中药物洗脱支架是一种较为常用的支架类型。药物洗脱支架是在裸金属支架的基础上涂上不同的药物，这种药物能延缓血管内皮过度生长形成瘢痕，从而降低支架内再狭窄率，有效改善患者心肌供血情况［1］。以紫杉醇和西罗莫司洗脱支架为代表的第一代药物洗脱支架在显著降低再狭窄发生率的同时增加了支架内血栓发生的风险［16］。第二代药物洗脱支架，从支架平台、载药聚合物及涂层药物方面进行了改良，采用钴铬合金材料，在保证血管支撑性的同时降低了支架的厚度，从而加快再内皮化过程，减少支架柱暴露和血栓的风险，其代表性支架为ZES和EES［16］。相对于第一代药物洗脱支架或裸金属支架而言，第二代药物洗脱支架有着更好的临床安全性和有效性，因此是临床上开展PCI术的首选之一。ZES和EES是已获美国FDA批准的目前临床上使用最为广泛的两种二代支架［1］。

表1　两组患者的临床基线资料比较

表2　冠状动脉造影和PCI术中资料比较

表3　随访5年临床结果比较［例（%）］

目前，国际上已开展了大量临床随机对照试验和观察性研究比较ZES和EES两种支架短期和中长期的安全性和有效性，然而，相关研究结果存在一定的差异［9-15］。在我国，鲜有报道这两种药物洗脱支架长期临床疗效和安全性的对比分析。最近有学者用荟萃分析的方法比较了ZES和EES两者的安全性和有效性，结果显示，在临床随机对照试验中，ZES和EES在MACE发生率、全因死亡率、心肌梗死、支架内血栓形成、靶血管再次血运重建和靶血管失败率比较，差异均无统计学意义。然而在观察性研究中，EES对比ZES有着更好的安全性和有效性，主要体现在能够明显降低MACE、支架内血栓形成、靶血管再次血运重建的风险［17］。结合临床随机对照试验和观察性研究全部数据的综合分析，提示EES比ZES更加安全有效。结果产生差异的原因可能是临床随机对照试验和观察性研究这两类不同类型研究的本身特点和局限性造成的［17］。另外，这些研究的随访时间相对较短，多数是1～3年，而实际情况是目前并不十分确定此类试验的最佳评估时间点，因此有必要进一步开展更为具体详尽的长期随访研究。

本研究是ZES和EES这两种药物洗脱支架在我国临床使用的5年长期疗效观察，结果显示两组患者全因死亡率和非致死性急性心肌梗死发生率比较差异均无统计学意义。然而，EES组的靶血管再次血运重建、支架内再狭窄和支架内闭塞发生率均明显低于ZES组，表明EES相对于ZES有着更好的长期临床疗效。

本研究为单中心、回顾性、非随机对照的观察性研究，会产生一定的偏差以及混杂因素的干扰，不能代表所有接受PCI术的患者。本研究的样本量也不够大，结论有一定的局限性。因此，将来需要大规模的随机、临床对照试验提供长期的临床安全性和有效性的对比分析。