冠心病心力衰竭患者血运重建术后心脏性猝死的危险因素评估——CRISIS临床研究

彭丁　王韶屏　柳景华　白雪莲

2016年中国心血管病报告提示，中国心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）发生率为41.8/10万人，每年发生SCD的患者约54.4万例［1］。发生SCD的患者中大多数是缺血性心脏病患者［2］。植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）可用于SCD的预防，可有效减少冠心病心力衰竭患者的死亡率［3］。《冠心病血运重建后心脏性猝死的预防》［4］专家共识推荐血运重建术后3个月评估左心室射血分数（LVEF）≤35%的患者应使用ICD治疗，可有效减少SCD的发生。然而LVEF特异度及敏感度并不高，在目前评估为高危并植入ICD进行预防的患者中，有相当比例的患者出现了不恰当的电击、并发感染或无需ICD治疗［5］。其次，对于血运重建术后3个月内以及LVEF＞35%患者SCD的评估方法尚不完善，缺乏系统的危险分层标准［6-8］。本研究旨在通过患者入院基本情况及相关检查结果，早期预测冠心病心力衰竭患者血运重建术后SCD事件，分析高危因素，进而帮助临床医师更加准确地筛选高危患者。

1　对象与方法

1. 1　研究对象

回顾性分析2005年1月至2014年12月在首都医科大学附属北京安贞医院行血运重建术的冠心病心力衰竭患者89 557例，其中行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention ，PCI）的患者61 636例 ，行冠状动脉旁路移植术的患者（coronary artery bypass grafting ，CABG）27 921例。入选标准 ：（1）冠状动脉造影诊断为冠心病的患者；（2）行PCI及CABG进行血运重建的患者；（3）术前30 d内行超声心动图提示LVEF≤40%的心力衰竭患者。排除标准：（1）诊断合并心肌病、先天性心脏病、风湿性心脏病、离子通道病、心房颤动等可能导致患者出现心力衰竭或恶性心律失常的非缺血性心脏病；（2）无法查询病历信息及无随访的患者；（3）血运重建术失败的患者；（4）随访证实植入ICD的患者。根据入选标准和排除标准，最后纳入患者1683例 。

1. 2　观察指标及分组

收集患者既往病史、入院实验室检查（血清肌酸酐、血红蛋白、高密度脂蛋白胆固醇等）、术前超声心动图、术中冠状动脉造影和术后用药等临床资料。随访工作由专业随访人员进行，平均随访时间（1803±994）d。主要观察终点为患者发生SCD。根据患者随访期间是否发生SCD分为SCD组（59例）及无SCD组（1624例）。

1. 3　统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件对所有数据进行分析。计量资料中正态分布数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布数据用中位数（四分位数）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例（百分比）表示，组间比较采用卡方检验。采用Cox回归分析影响患者发生SCD的独立危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2. 1　两组患者基线资料比较（表1）

两组患者年龄和性别等常见危险因素、既往病史、血运重建方式和入院诊断比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2. 2　两组患者入院后临床资料比较（表2）

SCD组患者入院血红蛋白［122.2（110.0，135.5）g/L 比 128.1（113.5，143.0）g/L，P=0.027］低 于无SCD组，差异有统计学意义。SCD组低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）［ 3.26（2.18，4.06）mmol/L比 2.61（2.05，3.36）mmol/L，P=0.005］、总胆固醇［4.86（3.86，5.78）mmol/L 比 4.15（3.50，5.08）mmol/L，P=0.003 ］、尿 酸［410.6（327.5，484.4）μmol/L 比 354.6（291.9，423.9）μmol/L，P=0.003］、肌酸酐［87.0（76.0，108.0）μmol/L 比 82.0（71.0，96.0）μmol/L，P=0.013］水平均高于无SCD组，差异均有统计学意义。SCD组诊断为高尿酸血症的患者有31例（52.5%），两组高尿酸血症患者比例（52.5%比27.8%，P＜0.001）比较，差异有统计学意义。由冠状动脉造影结果可知，SCD组同时存在左主干和三支病变的患者比例（10.2%比3.6%，P=0.027）高于无SCD组，差异有统计学意义。超声心动图检查结果提示，SCD组三尖瓣反流（44.1%比31.0%，P=0.033）比例高于无SCD组，而LVEF［35.0（30.0，40.0）% 比 38.0（35.0，40.0）% ，P=0.014］低于无SCD组，差异均有统计学意义。

表1　两组患者基线资料比较

2. 3　两组患者术后用药情况比较（表3）

SCD组使用洋地黄类药物的患者比例（28.8%比18.3%，P=0.043）高于无SCD组，但使用氯吡格雷的患者比例（50.8%比66.8%，P=0.011）低于无SCD组，差异均有统计学意义。两组患者其他药物治疗情况比较，差异均无统计学意义。而在抗心力衰竭的药物，如β阻滞药或血管紧张素转换酶抑制药/血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ACEI/ARB）的使用上的差异无统计学意义（P＞0.05）。值得注意的是在冠心病心力衰竭患者中进行优化药物治疗的患者只有43.0%，SCD组略低于无SCD组，但两组间差异无统计学意义（39.0%比43.2%，P=0.524）。

2. 4　Cox回归分析（表4）

将上述存在统计学差异的因素纳入Cox回归分析，采用逐步前进法寻找SCD发生的独立预测因素，结果提示三尖瓣反流（OR2.217，95%CI1.285～3.827，P=0.004）、左主干 +三支病变（OR3.089，95%CI1.310～7.283，P=0.010）以及尿酸（OR1.003，95%CI1.001～1.005，P=0.006）为SCD的独立预测因素。

表2　两组患者入院后临床资料比较

3　讨论

本研究首次将研究人群定位于LVEF≤40%的冠心病心力衰竭血运重建术后发生SCD的患者，随访时间长，反映了单中心此类患者的真实情况。本研究通过长达平均（1803±994）d随访，探讨了血运重建术后发生SCD的高危因素。结果发现三尖瓣反流、左主干+三支病变以及尿酸为患者发生SCD的独立预测因素。

早已有研究证实尿酸与左心室重构的相关性［9］，是慢性心力衰竭患者死亡的独立预测指标［10］，而另一项荟萃分析也指出在长期随访中高尿酸血症的患者心血管死亡率为37%，而入院尿酸水平是心血管死亡的独立预测因素［11］。这些研究也从侧面证实了本研究结果。在本研究中SCD组尿酸水平明显高于无SCD组，而其中可以诊断为高尿酸血症的患者为31例，与无SCD组间的差异存在统计学意义（52.5%比27.8%，P＜0.001），因此对于冠心病心力衰竭入院并合并高尿酸血症的患者，应警惕其远期发生SCD的可能。

表3　两组患者术后用药情况比较［例（%）］

表4　Cox回归分析

三尖瓣反流通常继发于左心功能不全导致的右心室压力及容量负荷的增加，常会合并右心功能不全。有研究表明在慢性心力衰竭患者中，中度或重度三尖瓣反流患者7年生存率仅为14%，远低于轻度或无三尖瓣反流患者43%的生存率［12］。而本研究发现，术前三尖瓣反流是冠心病心力衰竭患者SCD的独立预测因素，SCD组三尖瓣反流（44.1%比31.0%，P=0.033）比例高于无SCD组。因此对术前超声心动图提示三尖瓣反流的冠心病心力衰竭患者，应早期预防SCD的发生。

另外，值得注意的是本研究中SCD组中有3例患者生存时间小于3个月，平均生存时间63.67 d，占SCD人群的5.08%，因此对于冠心病心力衰竭患者术前评估SCD风险是十分重要的，对于术前评估SCD高危的患者可在植入ICD前使用穿戴式心律转复除颤器进行SCD的一级预防［13-14］。

本研究为回顾性、单中心研究，未能充分排除混杂因素对结果的影响。其次，本研究为观察性研究，不能确定干预上述危险因素是否能使患者获益。

综上所述，术前尿酸、三尖瓣反流以及冠状动脉左主干+三支病变为冠心病心力衰竭患者SCD的独立预测因素，应高度警惕术前存在三尖瓣反流或造影提示左主干+三支病变或术前尿酸水平较高的冠心病心力衰竭患者行血运重建术后SCD的发生，应及时进行一级预防，密切随访。