改良单孔腹腔镜手术治疗小儿精索睾丸鞘膜积液的近远期疗效

毛宗林 钟海虎 王 宇 何汉忠

(广东省广州市増城区妇幼保健院泌尿外科，广州市 511300)

鞘膜积液多由先天性腹膜鞘突闭合不完全引起，好发于右侧阴囊，新生儿发病率可高达80%，但绝大多数患儿鞘突可随着生长发育逐渐闭合，1%～3%的患儿2岁后症状仍然存在[1]，需采用手术结扎治疗。随着腹腔镜技术的不断进展，其在小儿外科的应用也逐渐广泛。目前腹腔镜鞘突高位结扎术治疗小儿鞘膜积液的效果已得到广泛认同，但术中如何布置切口尚存在争议。本研究旨在分析改良单孔单通道腹腔镜鞘突高位结扎术在小儿精索睾丸鞘膜积液中的应用价值。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年9月至2014年9月我院收治的124例精索睾丸鞘膜积液患儿为受试对象，按照随机数表分为观察组与对照组各62例。纳入标准：①符合精索睾丸鞘膜积液的诊断标准[2]；②具备腹腔镜鞘突高位结扎术指征；③年龄2～9岁且首次接受手术治疗；④家长自愿签署知情同意书。排除标准：①存在心肺功能异常、凝血功能异常、麻醉剂过敏等手术禁忌者；②双侧积液；③术中改变术式或术后随访失联。其中观察组患儿年龄2～9(4.6±2.4)岁；积液部位：右侧42例，左侧20例；交通性53例，非交通性9例；合并腹股沟斜疝33例，睾丸未降7例。对照组患儿年龄2～8(4.1±2.0)岁；积液部位：右侧44例，左侧18例；交通性50例，非交通性12例；合并腹股沟斜疝36例，睾丸未降8例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患儿术前以开塞露通便，术前6 h禁食，术前2 h禁饮，术前30 min嘱其排空膀胱。

1.2.1 观察组 取头低足高仰卧位，气管插管全麻满意后，于脐部作10 mm左右纵向切口，腹膜下置入套管，建立8～12 mmHg人工气腹，具体气腹压视患儿年龄而定；置入腹腔镜及操作器械，如有斜疝则进行修补，于输精管与精索处缝合腹膜，并予以荷包缝合内环口，于腹膜外留置线头；挤出阴囊积液或气体，以注射器抽出后，行高位结扎疝环，线头留置皮下；解除气腹，常规缝合切口，术毕。

1.2.2 对照组 全麻后于脐部作5 mm左右切口，置入套管建立12 mmHg人工气腹，脐部右侧5 cm处作5 mm切口，置入手术器械，其后操作同观察组。

1.2.3 术后处理 嘱家长注意优化患儿术后饮食，应按时回院复诊。

1.3 观察指标 术前及术后1 d时，用酶联免疫吸附法(ELISA)检测两组总胆红素(TBIL)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GGT)、血清抑制素-B(INH-B)水平。术后1 d及术后6个月时，用彩色多普勒超声诊断仪检测两组患儿患侧睾丸包膜动脉搏动指数(PI)、阻力指数(RI)。记录两组手术时间、术中出血量、住院时间，分析术后6个月及术后3年内两组患儿复发情况及术后6个月内并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血清学指标比较 术前，两组TBIL、γ-GGT、INH-B水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与术前相比，术后1 d时观察组TBIL、γ-GGT水平无明显变化(P均>0.05)，对照组TBIL、γ-GGT水平明显升高(P均<0.05)。两组INH-B水平均较术前有显著提升，且观察组明显高于同期对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组患者血清学指标水平比较 (x±s)

注：与同组术前比较，*P<0.05。

2.2 PI、RI比较 术后1 d时，两组PI、RI差异无统计学意义(P>0.05)。与术后1 d比较，术后6个月时两组PI、RI水平均显著提升，且观察组明显高于同期对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组患者PI、RI比较 (x±s)

注：与同组术后1 d比较，*P<0.05。

2.3 围术期基本情况比较 两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术中出血量、住院时间均明显少于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 两组患者围术期基本情况比较 (x±s)

2.4 并发症比较 术后6个月内，观察组患儿并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较 [n(%)]

2.5 复发情况比较 术后6个月内，观察组复发1例(1.6%)，对照组复发3例(4.8%)，两组复发率比较，差异无统计学意义(χ2=0.258，P=0.611)。术后3年内，观察组复发2例(3.2%)，对照组复发4例(6.5%)，两组复发率比较，差异无统计学意义(χ2=0.175，P=0.676)。

3 讨 论

根据鞘突闭合异常出现的部位不同，可将鞘膜积液分为多种类型，其中睾丸鞘膜积液及精索睾丸鞘膜积液较为常见。积液较少时，阴囊张力不大，可不急于手术；但随着年龄增长，其鞘突自行正常闭合的概率越来越小，积液过多则将压迫睾丸及其周围血管网[3]，造成患儿生殖系统发育不良，对其成年后性功能产生极大影响。因此，明确手术治疗的指征并不断优化术式尤为关键。

既往临床多采用切开腹股沟寻找鞘突管道进行修补，与其他开放性术式相同，手术难度及造成的创伤均较大，加之小儿生殖系统血管分布密集，寻找过程中极易损伤提睾肌周围解剖结构，引起阴囊血肿或粘连[4]，术后发生睾丸萎缩的风险极大，对患儿预后不利。腹腔镜手术治疗鞘膜积液可减少体表切口长度，并能在腔镜下充分暴露修补部位，操作较为简便；高位结扎较为稳妥，对提睾肌周围血运影响较小，且能避免切口瘢痕影响美观或牵拉腹股沟引起疼痛感。本研究中，两组术后6个月时患侧睾丸包膜动脉血流动力学指标均较术后1 d时有明显改善，其中观察组改善效果更佳，且其术后并发症发生率明显低于对照组，提示改良单孔单通道腹腔镜鞘突高位结扎术安全性较高，对患儿术区血运影响较小。究其原因可能与改良单孔单通道腹腔镜术式可进一步简化手术流程，实现单人操作，进而减少误伤术区正常组织有关。

CO2气腹是腹腔镜手术的关键步骤，但患儿身体调节机能远不及成人，气腹压力升高可导致腹腔静脉血流阻力增大，尤其肝脏门静脉受累明显[5]，对肝功能有一定损伤。在消除气腹时肝脏血管还将产生一过性充血效应，发生再灌注损伤，导致肝窦Kupffer细胞及血管内皮细胞损伤[6]，令患儿血清学指标出现一定波动。本研究中，观察组患儿手术前后血清学指标相对稳定，且INH-B提升幅度明显大于对照组，可能为改良单孔单通道腹腔镜鞘突高位结扎术通过调节气腹建立与接触时间，减少肝功能受损，并极大地改善其INH-B水平。吴小芬等[7]认为，INH-B水平是近年来用于评估小儿睾丸

支持细胞与生殖细胞功能正常与否的敏感指标，其水平在术后早期转归迹象可提示手术基本成功。本研究还发现两组手术时间及近远期复发率均无明显差异，但观察组患儿术中出血量及住院时间均明显少于对照组，提示两种术式近远期疗效相仿，其中改良单孔单通道腹腔镜术式并不增加手术难度，反而可减少术中出血，对加快患儿术后恢复有利。有学者指出，单孔单通道腹腔镜手术对术者经验要求较高，由于患儿鞘突管道较为细小，加之双手同时控制腔镜与器械，对经验不足者仍有较大难度，宜谨慎采用[8]。

综上所述，改良单孔单通道腹腔镜鞘突高位结扎术与常规双孔术式近远期疗效相似，但前者可有效避免精索睾丸鞘膜积液患儿肝功能及术区血运受损，术式安全性较高，并可减少并发症发生风险，有利于缩短其恢复周期。

参 考 文 献

[1] 王继忠,詹江华.腹阴囊鞘膜积液的临床研究进展[J].医学综述,2014,20(15):2745-2747.

[2] 黄澄如.小儿泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,1996:45-47.

[3] 杨志林,徐万华,尹鉴淳,等.腹腔镜手术治疗小儿鞘膜积液1220例报道[J].中华小儿外科杂志,2013,34(10):788-789.

[4] 冯 力,卢宗耀.腔镜手术治疗小儿单侧鞘膜积液对手术指标及并发症的影响[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(11):872-874.

[5] 余文俊,罗金泰,孙北望,等.微型腹腔镜与开放手术治疗小儿鞘膜积液疗效比较[J].临床泌尿外科杂志,2015,30(2):165-167.

[6] 王友良,张思义.腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝的价值[J].中国现代普通外科进展,2017,20(5):373-375.

[7] 吴小芬,马若男,唐达星,等.精索静脉曲张男童血清抑制素B水平变化的研究[J].中华小儿外科杂志,2017,38(7):551-553.

[8] 宋晋秋,郝春生,叶 辉,等.经脐单穿刺孔经脐及腹侧壁双穿刺孔腹腔镜治疗小儿鞘膜积液比较[J].中华医学杂志,2013,93(2):128-131.