病例讨论式教学在口腔颌面外科研究生临床能力培养中的应用▲

江献芳 谢庆条 黄旋平

(广西医科大学附属口腔医院口腔颌面外科，南宁市 530021)

在医疗需求逐渐增加的大环境下，医疗服务既要全民覆盖，更要质量优先。因此，医学人才培养需在“批量生产”的基础上注重“精英培养”，而作为高层次医学人才培养的主要渠道，研究生教育对未来医疗行业发展起着重要作用。与本科生培养阶段不同，研究生培养更侧重激发其发现问题和探索答案的潜能，从而具备独立从事科学研究的能力。口腔颌面外科临床业务范围广，疾病种类多，诊治技能较为复杂，与临床医学的其他分科联系紧密，常规的传授式教学模式难以在短时间内快速提升研究生的临床思维能力和实践能力。目前研究生入学时普遍存在临床能力不足的问题，缺乏系统的临床思维，诊治能力较差，对基本的临床操作技能不够熟练，自主探索学习能力不足，发现问题能力不强。如果采用传统教学模式，教师和学生都非常努力地配合与互动，但教学效果仍不尽如人意。基于这一现象，我们拟借鉴以问题为基础的PBL教学方法，将其从课堂教学的工作方式移植到临床教学中，鼓励学生善于发现临床实习中存在的问题，引导学生运用各种方式收集相关资料，总结分析，汇报给上级医师，综合讨论后得出最佳的解决方案。加强学生的医疗技能和素养，逐步建立起以培养临床思维、规范操作和提高人文素质为中心的口腔颌面外科研究生临床培养体系。

1 病例讨论式教学流程

为使病例讨论式教学能够严格规范地实施，我们制订了标准的流程：学生根据临床经典或特殊病例，整理病史和各项检查结果，提出需要解决的问题。通过查阅书籍、文献找出解决问题的办法，对各种解决办法进行利弊分析，汇总形成文字，以PPT形式汇报，再经全科讨论、分析、总结，提出最佳解决办法。具体步骤见图1。

图1 病例讨论式教学流程图

2 病例讨论式教学内容

2.1 病例纳入标准 学生根据在临床上处理和经手的病例中所遇到的实际问题，选择合适的病例，带教老师再给出方向性的指导。主要选择典型病例、罕见病例和疑难病例。选择典型病例的目的在于有助于理解教科书上的理论知识，加深对口腔颌面外科常见典型病例的认识，提高诊治能力，同时能给其他实习同学重新巩固课本知识的机会。罕见病例的汇报和讨论能拓宽学生的知识面，而疑难病例讨论则能直观生动的教会学生如何处理复杂病例，帮助学生构建全面系统的临床思维能力。

2.2 病例汇报内容 为了使病例讨论汇报更为高效和规范化，汇报的内容必须包含病史、阳性及阴性等具有诊断和治疗价值的体征、各项有意义的血象、生化和影像学检查结果、初步诊断和鉴别诊断、初步的诊疗计划、目前该疾病的诊治研究进展、针对该病例的讨论要点。前期准备工作中要求学生有计划、有条理、有重点地收集和整理病例资料，不可遗漏重要病史和检查结果。诊断和诊疗计划必有充分的依据，文献回顾部分必须紧扣该病例的疑难点，讨论要点清晰明了。汇报时要口齿清楚，条理清晰，具有逻辑性。讨论过程须全员参与，包括科室各级别的医师和学生。在这一过程中，研究生需要耗费一定的时间进行准备，可以锻炼其合理安排时间的能力；独立完成整个病例汇报者可锻炼独立整理问题和解决问题的能力；与其他人合作完成者可锻炼团队协作能力；文献回顾环节可锻炼学生查阅文献和摘取有用信息的能力；制作PPT和口头汇报环节可锻炼其课件制作和口头表达能力，为将来成为更高层次的人才或担任教师职务奠定良好的基础。

2.3 评价体系 每次病例讨论汇报由3个或以上的高级职称医师进行评分，所得分数可作为该研究生临床毕业考核成绩的关键组成部分。评价标准主要包括整个汇报过程条理是否清晰，是否存在各类内容前后颠倒或者较差汇报的现象；内容是否完善，有无遗漏关键信息；重点是否突出，能摈弃无关信息，在有限的时间内完整的表达该病例包含的主要信息和内容；是否具有临床指导性，文献回顾能部分回答讨论的问题；是否具有教学意义，有效地传达该病例所包含的理论知识，令人印象深刻。

2.4 病例讨论式教学的效果 自实施以来，参与教学的研究生均表示，病例讨论式教学模式较传统的教学模式更为优越，能激发学习的兴趣，促使大家努力探索各类临床科学问题。尽管为了准备一次病例汇报花费很多时间和精力，但是每次都会收获良多。不仅一次次地增强自身基础理论知识，更锻炼了发现问题和解决问题的能力，更为今后的临床科研工作打开启迪之门。学会如何在工作中发现有意义，而未解决的临床问题，学会通过各种途径查找资料，寻找依据，找到解决的办法，避免了想做临床科研但又无从着手的尴尬。

病例讨论式教学能在口腔颌面外科研究生有限的临床培养时间内补上临床基础差的短板。病例讨论式教学通过引导研究生发现、分析、讨论和总结临床患者的实际问题，使其在此过程中逐步掌握正确的学习方法和系统的临床思维方式，能高效地将理论知识与临床实践相结合，记忆深刻，效率远高于单纯的背诵学习方式。这一学习习惯也将为其在今后的临床工作和学习打下良好基础，同时也为培养能独立行医的临床医师奠定基础。

2.5 病例讨论式教学的意义及前景 随着社会的发展和国家经济实力的增强，提高人民健康水平及实现人人享有基本医疗卫生保障已成为社会建设与发展的重要内容。与其他疾病相比，口腔疾病的治疗往往被人们排在末位，不被重视。这是由于全国口腔医师的缺乏、人们口腔保健意识薄弱、经济水平等多因素共同作用造成的。目前，我国现行医学教育体制培养的口腔医学应届毕业生的临床实践能力和科研素质都较弱，尤其是口腔颌面外科医师，本科毕业后仍需要培养多年才能较好的完成临床诊疗任务[1]。作为口腔医学的教育部门，有义务培养出更为优质、实用和经济的口腔颌面外科医师。口腔临床医学研究生培养是医学精英教育过程中的重要环节，临床实习的效果直接影响到研究生毕业后的工作质量[2]。因此，在口腔颌面外科研究生的临床实习中引入合适的教学方法才能确保学生毕业后能顺利从事相关的诊疗工作。

3 病例讨论式教学的特色

目前，我国的医学教育分三个阶段：公共基础、基础医学和临床医学教育；该模式以学科为中心，是一种较为传统的医学生培养模式[2]。自三段式医学教育模式启用以来，历经几十年的发展，形成了一套较为完善和完整培养流程。该模式的应用和发展，离不开教育部门的支持，也符合即时的社会经济情况，最重要的原因在于它具有较强的学科系统性和完整性，可行性强，便于实施与管理，更使医学生能系统地掌握各个学科的基础理论知识[3]。三段式培养模式是一个循序渐进的过程，由基础到临床，由全科到专科，由浅入身，符合医学生学习的习惯和掌握知识的规律，它在培养基层医疗工作人员发挥了巨大的作用。但是，随着社会整体经济水平的提高，医学培养模式开始向专科人才转变，医疗相关学科的划分越来越细，传统的医学教育理念和模式已经无法满足专科人来培养的需求[4]。各学科之间逐渐开始“泾渭分明”，导致部分存在内在联系的学科之间相互独立，缺乏联系，基础与临床之间出现知识脱节。不仅如此，各学科间还出现了大量的交叉和重复[5]。口腔颌面外科不仅仅是口腔医学的一个分支，还是涉及许多内科、外科的知识，而按照目前全国各类医院越来越专科的趋势，学科交叉部分的知识将变得尤为重要，在教学过程中，难以在短时间内完全授予学生。“授之以鱼不如授之以渔”，授之以知识不如授之以思考和学习的能力[6]。以病例讨论形式开展教学是当代医学教育的一大特色[7]。临床前期的基础教育以前只注重传授生物医学概念、原理等核心信息，如今的教学模式在阐述学科特异性概念的同时，开始着重强调临床相关性，以加强学科间的联系，调动学生学习的积极性，培养学生的批判性思维和沟通能力等实用性职业技能[8]。因此病例讨论课非常适用于临床医学的教学，尤其适合口腔颌面外科这一门可获得较强的感官体验的学科。病例讨论课是一种生动、直观、深入的教学形式，但传统的病例讨论是以教师为主导，采用的是简单灌输式的方法[9]。而我们在教学实践中，将传统病例讨论转变为学生主导、教师辅导的形式，极大调动了学生的自主学习积极性，扩展临床及基础知识层面，培养成熟系统的临床思维能力[10]。在指导病例讨论的同时，要求学生学会查阅文献，认识该疾病的最新研究热点和成果，将科研与临床紧密结合，培养科研素养。将临床和科研实践有机结合，为培养高素质的口腔颌面外科研究生毕业生探索更为有效的教育途径。

参 考 文 献

[1] 杨 旭,高凤兰,刘春灵,等.口腔医学专业综合性实训模式及OSCE模式构建[J].卫生职业教育,2017,35(1):90-91.

[2] 赵一姣,孙玉春,刘筱菁,等.讲授式教学结合工作坊教学在数字化口腔医学研究生课程中的初步应用[J].中华医学教育杂志,2017,37(4):580-585.

[3] 王 莞,宋高臣,张海峰,等.基于本科医学教育标准的五年制临床医学专业教学改革探索[J].中国高等医学教育,2016,(10):13-14.

[4] 章 阳,栗 蕴.国外医学教学模式对我国医学教育模式改革的启示[J].中国医学教育技术,2017,31(2):141-144.

[5] 冯 蕊.学科交叉背景下的口腔医学本科教育的现状及对策[J].高教学刊,2017,(9):27-28.

[6] 倪 密,林 娟,薛昌敖,等.分段式教学法对口腔全科医师培养的效果探讨[J].中国医药指南,2017,15(10):282-283.

[7] 韦明霞,张春刚.临床实习带教体会-以口腔科为例[J].疾病监测与控制杂志,2016,10(12):1020-1021.

[8] 张 蕾,王 星,何惠宇.以疾病为主线的教学方法在口腔修复学本科生实习教学中的应用[J].继续医学教育,2014,28(6):74-76.

[9] 杨 函.浅析本科临床医学教育标准的基础医学教育改革[J].中国卫生产业,2017,14(9):75-76.

[10] 姜小敢,鲁卫华,金孝岠.学生主导型病例讨论带教模式培养实习生临床综合能力研究[J].中国医学创新,2017,14(10):67-70.