腰大池-腹腔分流与脑室-腹腔分流治疗脑积水的对比研究▲

庞鸣琰

(广西壮族自治区江滨医院神经外科，南宁市 530021)

脑积水是由于各种颅脑疾病致使脑脊液分泌过多，循环、吸收障碍，致颅内脑脊液增多所引起脑室系统扩大的一种神经外科常见疾病[1-2]。目前临床上常用的手术方式有脑室-腹腔分流术、脑室-心房分流术、腰大池-腹腔分流术、内镜下三脑室底造瘘术等。本研究对比腰大池-腹腔分流术和脑室-腹腔分流术治疗脑积水的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：CT或MRI可见脑室系统扩大，可合并有间质性脑水肿，有头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、共济失调、视物不清、智能障碍、步态障碍、尿失禁等脑积水的临床症状。排除明显脑萎缩，即CT及MR等影像学检查发现脑组织体积缩小，脑皮质与颅骨板间隙增大，大脑沟增宽增深、脑回变平缩小，相对脑室扩大。根据纳入、排除标准，选择2014年1月至2016年11月我院收治的因脑积水行脑室-腹腔分流术患者46例为V-P组，其中女18例，男28例；年龄(34.7±23.1)岁，<1岁3例，1～14岁12例，>14岁31例。另选择2009年1月至2016年11月因脑积水行腰大池-腹腔分流术患者18例为L-P组，其中女8例，男10例；年龄(50.2±19.3)岁，<60岁11例，>60岁7例。

1.2 手术方法

1.2.1 L-P组 本组18例，术前确定无小脑扁桃体疝。行腰穿CSF引流测试(Tap-test：Tap-test阳性是脑脊液分流手术有效的指征)、脑脊液常规和生化检查。采用气管插管全麻，患者侧卧位，背部与床面垂直，躯干呈弓形，下肢屈曲。取L3、L4椎间隙做穿刺点，于穿刺点纵向切开皮肤约5 mm。取穿刺针垂直于背部刺入，刺入约4 cm，可有突破感，拔出针芯后见有澄清脑脊液流出，将分流管腰大池段置入腰大池内，置入长度不超过圆锥，拔除穿刺针。髂嵴上方作一长约3 cm术口，切开皮肤，做皮下隧道，将分流管引至髂嵴上方术口，接压力泵近端，压力泵远端接腹腔段，行于腹部皮下隧道，于腹部麦氏点或反麦氏点切口处进入腹腔。压力泵位于髂嵴上方皮下，以方便压力泵的按压。

1.2.2 V-P组 采用气管插管全麻。本组46例均采用额角入路，仰卧位。取眉弓上9 cm中线旁2.5 cm作纵向切口，颅钻颅骨钻孔，见硬脑膜；电凝硬脑膜后十字形切开，置入脑室端分流管5 cm，无色澄清脑脊液流出后备用。耳后弧形切开约5 cm皮肤，将分流阀门置入；上腹部取经腹直肌切口，切开皮肤约3 cm，逐层分离至腹膜；取通条自耳后、颈部、胸部、上腹部做一皮下隧道，连接各个接口。确认分流管通畅后切开腹膜，将腹腔端置入腹腔，逐层关闭各切口。

1.3 观察指标 比较两组手术时间、术后抗生素使用时间。门诊复查或电话随访3～12个月，观察术后感染、分流管堵塞、癫痫等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差(x±s) 表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况比较 两组患者临床症状较术前均有改善或复查头颅CT显示脑室较术前缩小，术后近期效果良好。L-P组手术时间、抗生素使用时间均明显短于V-P组，两组比较，差异有统计系意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术时间、抗生素使用时间比较 (x±s)

2.2 并发症情况比较 术后随访3～12个月，L-P组术后无感染、癫痫者，发生分流管堵塞1例(5.56%)；V-P组术后感染率为8.7%(4/46)，分流管堵塞率为28.26%(13/46)，癫痫发生率为26.08%(12/46)。V-P组并发症发生率明显高于L-P组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症比较 [n(%)]

3 讨 论

脑室-腹腔分流术和腰大池-腹腔分流术均为治疗脑积水的常见手术方式。脑室-腹腔分流术适合于各种类型的脑积水，腰大池-腹腔分流术对于梗阻性脑积水无效。但在临床病例中，多数为非梗阻性脑积水，两种手术方式均适用。

脑室-腹腔分流术并发症为：①分流管堵塞：侧脑室脉络丛包裹是造成脑室端分流管堵塞常见原因之一，80%的再次手术患者归因于此；此外颅内碎脑组织以及血凝块也可对分流管造成阻塞。②穿刺损伤：术中穿刺多采用盲穿，由于脑积水所形成脑室形态不同，操作过程中可能穿入对侧脑室或其他重要结构，损伤脑组织，可能出现术后癫痫；亦可能在穿刺过程中损伤颅内血管，出现术后颅内血肿，从而导致严重的后果。通条经行皮下做皮下隧道时可能误伤肺、膈肌等，腹腔端分流管可引起腹腔内感染及肠梗阻甚至肠穿孔等严重并发症。③ 术后颅内感染：手术操作路径长，手术区域跨越头至腹部，特别对于气管切开的患者，手术区域更易被污染，加上手术时间较长，术后感染率高。Borgbjerg等[3-4]研究结果显示脑室-腹腔分流术后感染率为4%～23.4%。

腰大池-腹腔分流术并发症与脑室-腹腔分流术相似，主要为分流管堵塞、过度分流、颅内感染等。但腰大池-腹腔分流术具有独特的优点：①手术时间短，特别是脑积水合并颅骨缺损患者，脑积水手术完成后进行颅骨修补术前需要重新消毒铺巾，增加手术时间，术后感染率较高[5]。而腰大池-腹腔分流术和颅骨修补术可由分流组和修补组手术医生同时进行，相互不受影响，缩短了手术时间，从而降低了术后感染率。②技术要求较低，腰椎穿刺为神经外科基本操作，较侧脑室穿刺简单，并且完全在腰部操作，无须经过脑组织，安全性高，术后癫痫、颅内出血发生率低[6]。③术后感染及分流管阻塞概率较低，腰大池-腹腔分流术操作路径和手术时间短，特别是对于气管切开患者，手术避开了容易受细菌污染的气管切开处，大大降低了术后感染率。龚江标等[7]报道术后感染率约为1.5%，远低于脑室-腹腔分流感染率。分流管堵塞的主要原因为脉络膜的包裹，腰大池无脉络膜，分流管堵塞率降低。④腰大池-腹腔分流术脑脊液循环通路仍然与生理状态相似，更加符合人体脑脊液循环生理状态。可调压分流管的应用大大降低了术后分流不足或过度，甚至造成小脑扁桃体疝等严重并发症，使得腰大池-腹腔分流术的优势得到体现。

Sosin等[8]主张使用腹腔镜进行腹腔端分流管置入，可降低远端分流管并发症的发生率。 在儿童脑积水的治疗中，传统的脑室-腹腔分流术、腰大池-腹腔分流术因儿童生长需要而延长腹腔分流管长度，需要进行二次换管手术，给患者造成痛苦。邹庆贵等[9]使用成人分流管进行手术并取得成功，但成人分流管应用于儿童上仍然存在一定的缺陷。腰大池-腹腔分流也可以应用于儿童，分流效果理想。随着儿童的生长发育，因分流管经行路径较短，有可能不需要进行二次手术，从而减少二次手术换管的痛苦，并且可使用儿童型腰大池-腹腔分流管进行，更加适合儿童的生理状况。

本研究中，L-P组以脑出血、脑外伤两类患者为主，缺少婴儿、儿童病例；因样本较少，感染率计算未能得出具有统计学意义的结果，但其所有病例术后均无感染。结合文献报道，脑室-腹腔分流术的感染率为4%～23.4%。笔者认为其在术后感染率上仍然具有优势，但需进一步行大样本、多中心研究。

总之，腰大池-腹腔分流术适用范围较窄，仅适用于交通性脑积水[10]，但对比脑室-腹腔分流术，具有手术时间短、抗生素使用时间短的优点，并且术后并发症的发生率也较低，交通性脑积水患者可优先考虑腰大池腹腔分流术。

参 考 文 献

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[3] Borgbjerg BM,Gjerris F,Albeck MJ,et al. Frequency and causes of shunt revisions in different cerebrospinal fluid shunt types[J].Acta Neurochir (Wien),1995,136(3-4):189-194.

[4] Laeke T,Tirsit A,Biluts H,et al. Pediatric Hydrocephalus in Ethiopia: Treatment Failures and Infections: A Hospital-Based,Retrospective Study[J]. World Neurosurg,2017,100:30-37.

[5] Woernle CM,Winkler KM,Burkhardt JK,et al. Hydrocephalus in 389 patients with aneurysm-associated subarachnoid hemorrhage[J]. J Clin Neurosci,2013,20(6):824-826.

[6] Turkoglu E,Kazanci B,Karavelioglu E,et al. Intracerebral hematoma following lumboperitoneal shunt insertion: a rare case report[J]. Turk Neurosurg,2011,21(1):94-96.

[7] 龚江标,温良,杨小锋.不同分流方式治疗创伤后脑积水的疗效及并发症分析[J].中华创伤杂志,2016,32(2):105-109.

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[9] 邹庆贵,卢英杰,董春蕾,等.应用延长脑室-腹腔分流管治疗儿童脑积水[J].中国临床神经外科杂志,1998,3(1):26-27.

[10] 张清超,陈新生.腰大池-腹腔分流术治疗交通性脑积水的疗效观察[J].中国临床神经外科杂志,2016,21(2):103-105.