不同介入途径胃冠状静脉栓塞术治疗肝硬化门静脉高压出血的临床疗效观察

武和平

肝硬化是临床常见的消化系统疾病，病情发展引起的门静脉高压出血十分凶险，极大的提高患者的病死率，目前针对肝硬化门静脉高压出血的临床治疗主要有内科药物和内镜治疗，可暂时达到止血的目的，但是具有较高的复发率，而行外科分流术、切脾术等方法治疗对患者造成较大的创伤，临床使用受到极大的限制[1]。近年来，随着放射介入技术的不断发展，门静脉高压出血使用介入治疗得到了较为显著的效果，目前主要有经皮经肝穿刺胃冠状静脉栓塞术（（percutaneous transhepatic variceal embolization,PTVE）、PTVE 联合部分脾动脉栓塞术（partial splenic embolization,PSE）、经颈静脉肝内门体分流术 （transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt,TIPS）联合经胃冠状静脉栓塞术（Gastric coronary vein embolization,GCVE）[2-5]。本研究将我院近五年来收治的78例肝硬化门静脉高压出血的患者作为研究对象，使用不同介入途径进行治疗，取得一定的效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

将2012年1月至2017年6月我院收治的成功完成胃冠状静脉栓塞术肝硬化门静脉高压出血患者78例作为研究对象。所有患者经胃镜检查均提示存在不同程度食管胃底静脉曲张，根据手术方法不同分为PTVE组13例，PTVE联合PSE（PTVE＋PSE）组 36 例，TIPS 联合 GCVE（TIPS＋GCVE 组29例）组29例。PTVE组男性8例，女性5例，年龄32～70岁，平均50.65±5.21岁；肝炎后肝硬化10例，吸血虫肝硬化3例；Child分级：A级3例，B级10例。PTVE＋PSE组男性21例，女性15例，年龄35～76岁，平均52.35±5.24岁；肝炎后肝硬化22例，吸血虫肝硬化8例，酒精性肝硬化6例；Child分级：A级6例，B级25例，C级5例。TIPS＋GCVE组男性18例，女性 11例，年龄 32～74岁，平均 51.32±5.45岁，肝炎后肝硬化11例，吸血虫肝硬化8例，酒精性肝硬化6例，胆汁性肝硬化4例；Child分级：A级3例，B级20例，C级6。三组性别、年龄、肝硬化分类、Child分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

二、方法

手术前对患者进行血常规、肝功能、肝炎标志物以及凝血时间等指标的检查，经彩超、CT、MRI或胃镜检查脾脏大小、门静脉系统变化情况。三组患者分别给予PTVE、PTVE联合PSE、TIPS联合GCVE手术治疗。术后所有患者给予常规护肝、支持治疗。

三、观察指标

观察三组患者住院时间以及费用，术前和术后门静脉、脾静脉压和内径，平均血流速度，计算出每分钟血流量，再观察术前和术后1个月患者内镜下食管胃底静脉曲张等级，术后随访6个月观察并发症发生情况。

四、统计方法

运用统计学软件SPSS19.0对获得的数据进行处理。计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以x±s表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、三组住院时间和费用比较

三组患者均成功止血，TIPS＋GCVE组住院时间明显少于其它两组，住院费用远高于其它两组，差异均具有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 1。

表1 三组住院时间及费用比较 （x±s）

二、三组门、脾静脉压，血管内径以及血流量比较

治疗前，三组门、脾静脉压力，血管内径和血流量比较均无统计学差异（P＞0.05）；治疗后，三组门、脾静脉压力，血流量较治疗前均有显著性变化（P＜0.05）；三组门、脾静脉内径比较均无统计学差异（P＞0.05）。治疗后，PTVE组门、脾静脉压力，血流量均明显高于其它两组 （P＜0.05）；TIPS＋GCVE组脾、门静脉压力，血流量均明显低于PTVE＋PSE组 （P＜0.05）。 见表 2。

三、三组手术结局情总比较

治疗后，PTVE＋PSE组和TIPS＋GCVE组静脉曲张回缩率明显高于PTVE组，PTVE组和PTVE＋PSE组出现腹腔积液和再出血的比率明显高于TIPS＋GCVE组，差异均具有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 3。

讨 论

肝硬化门静脉高压所致的出血具有起病急、病情凶险、病死率高等特点，临床内外科治疗都存在很大的难度，随着介入治疗技术的不断发展，目前微创、安全有效的介入治疗逐渐成为治疗本病的首选方案[6]。PTVE能够直接栓塞出血血管，达到即刻止血的目的，相较于内镜下治疗胃冠状静脉出血其栓塞效果更明显，止血也更彻底，尤其对于内镜下无法套扎的曲张静脉效果更加，在手术过程中可以通过造影了解胃冠状静脉的全貌、血流速度，也可选择多种栓塞剂进行治疗，降低患者发生肺栓塞的风险，但是本研究结果显示，单纯性PTVE治疗后患者的门静脉压力会明显升高，而且脾门静脉的血流量仍然很大，在治疗后随访发现仅有23.08%的患者发生胃底静脉回缩，有61.54%的患者发生再出血，46.15%的患者发生腹腔积液，发生这种现象的主要原因是由于介入治疗后门静脉的压力急剧升高，在较短的时间内形成新的侧支循环，从而引发患者再出血，加剧腹腔积液的发生，由于这个原因，发达国家已经大量减少单纯PTVE治疗的使用[7-8]。

PSE治疗脾功能亢进和肝硬化门静脉高压具有较好的疗效，近年来该手术方法逐渐用于脾外伤、脾肿瘤以及肝移植术后辅助等治疗，其主要是通过栓塞脾动脉的分支，使部分脾脏缺血无菌性坏死，逐渐失去吞噬破坏血细胞的能力，再者脾脏血流灌注减少后流入脾脏的血流也逐渐减少，脾静脉压力下降，脾门静脉血流也会相应减少，这在一定程度上降低了门静脉压和内径[9]。研究结果显示，PTVE＋PSE治疗后，脾门静脉压、血流量均发生明显的降低，而且患者曲张食管胃底静脉回缩率也明显优于PTVE组，这就说明两种方法结合使用即达到栓塞血管的目的，又在很大程度上降低门静脉系的压力和血流量，两者协调使疗效更为显著。

表2 三组门、脾静脉压，血管内径及血流量比较 （x±s）

表3 三组手术结局情况比较 [n（%）]

在TIPS分流成功的通道上再行胃冠状静脉栓塞术，可直接降低门静脉的压力，研究结果显示和PTVE＋PSE组比较虽然脾门静脉内径无明显变化，但是压力则更低，血流量更多，食管胃底静脉降级程度更为明显，组间比较差异具有统计学意义，但是该手术方式复杂，医用耗材多，患者虽然缩短了住院时间，但是住院费用远高于其余两组，对于长期患肝硬化且经济状况欠佳的患者来说负担较重[10]。

综上所述，PTVE联合PSE治疗肝硬化门静脉高压出血患者能够达到较好的止血效果，且降低脾门静脉压力，如果经济条件允许的情况下建议使用TIPS＋GCVE达到较好的远期疗效。

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