剖腹探查对急性下消化道大出血的诊断价值

唐 瑾 李 璟 何美蓉

急性下消化道出血是指十二指肠空肠移行部、屈氏韧带以下肠道的急性出血，约占所有急性消化道出血的20%[1]。急性下消化道出血是消化科常见的急症之一，而大出血更是需要紧急干预治疗的危急重症。对于大出血患者，目前仍然首选内镜方法进行诊治[2]，由于肠镜可提供直观的镜下表现且具有治疗优势，已成为指南推荐的首选诊治方式[1]。此外，随着诊疗技术的进步，DSA、CTA、ECT等非手术方法在临床上也运用广泛，对急性下消化道出血的病因诊断率已有所提高。但急性下消化道大出血的病因复杂，仍有20%左右需剖腹探查方能确诊[3]。因此，本研究回顾性分析我院诊治经验，重点探讨剖腹探查对急性下消化道大出血的诊断价值，并分析急性下消化道大出血的病因，旨在为今后的临床工作提供参考依据。

资料方法

回顾性分析2004年1月至2017年1月因急性下消化道大出血在我院住院，并最终行剖腹探查的患者病历资料，共有92例患者纳入本研究。其中男性55例，女性37例，年龄9～84岁，平均(46.11±17.28）岁，＜50岁者59例，≥50岁者33例。

纳入标准：所有病例最终均行剖腹探查。患者最初以大量暗红色或鲜红色血便入院，或以反复便血入院后病情突然加重，且伴有以下任一或多种征象：①实验室检查提示大量血液丢失证据，包括24 h内血红蛋白下降超过20 g/L或血细胞比容12 h内下降超过5%；②血流动力学不稳定，如血压≤90/60 mmHg，心率≥100次/分；③24 h内输血超过4个单位浓缩红细胞。

排除标准：①胃镜提示为上消化道出血来源；②外伤或医源性致消化道失血 （如手术或肠镜下治疗）；③不明原因慢性贫血。

诊治方法：在予禁食禁水、扩容补液、静脉应用止血药物、输血等内科保守治疗的同时，根据患者病情行相关检查明确出血原因，部分患者于肠镜下发现病灶后予内镜下止血治疗。经积极内科保守治疗，出血仍未控制或再发出血，血流动力学不稳定者予急诊剖腹探查；无论出血灶是否成功定位，出血虽控制，但非手术治疗无法治愈者行择期剖腹探查，术中探查到出血灶者根据具体情况予以病灶切除手术。患者的诊治均至少由2名副高以上医师参与。

结 果

一、术前检查与剖腹探查的结果对比

本研究纳入的92例患者全部行出血定位诊断检查，术前各出血定位检查例次见表1。其中术前行结肠镜检查者77例，发现大肠或回末出血灶者21例（27.3%），余56例患者结肠镜检查为阴性。剖腹探查结果显示，该77例患者中，除4例最终仍未发现出血灶外，余73例患者均发现出血灶，其中出血灶位于大肠或回末者24例，位于小肠者49例，结肠镜漏诊大肠或回末出血灶者3例（12.5%），结肠镜检查真阳性率87.5%。综合以上检查，术前患者出血灶成功定位者共63例，单独消化内镜发现者38例（占 60.3%）， 明显超过 DSA （2 例，3.2%）、CTA（1例，1.6%）、ECT（4 例，6.3%）、CT（3 例，4.8%）等单一检查发现例数，另有15例患者为多种检查联合发现出血部位。采用χ2检验进一步对比各检查方法，发现胶囊内镜对出血灶的漏诊率明显高于结肠镜及双气囊小肠镜，三者之间有统计学差异（χ2=7.231，P=0.027）；CTA的漏诊率虽低于DSA及ECT，但这三者的漏 诊 率 并 无 统 计 学 差 异 （χ2=4.696，P=0.096）。

二、手术结果

92例患者中，行急诊手术者51例，择期手术者41例。经检查和手术证实（见表2），除5例（5.4%）患者最终仍未发现出血灶外，其余87例（94.6%）均诊断明确并行手术治疗。其中首位病因为憩室（33例，35.9%），尤其是回肠憩室（21 例，22.8%），其次为小肠间质瘤 （17例，18.5%）；进一步对年龄分层发现，小于50岁者（59例）以小肠病变为主，包括小肠憩室（20 例，33.9%）、小肠间质瘤（11 例，18.6%）、小肠血管畸形（9例，15.2%）等，结直肠病变者仅6例（10.2%）；大于50岁者（33例），除部分小肠病变外，大肠癌（6例，18.2%）、结肠憩室（6例，18.2%）等结肠病变明显增多（见表2）。对比术前检查及剖腹探查结果，92例患者中，术前成功定位出血灶者63例（68.5%），均与剖腹探查结果一致；术前未能定位出血灶者29例，经剖腹探查方确诊者24例（82.8%）。

表1 急性下消化道大出血患者的出血定位检查与剖腹探查结果比较 [n（%）]

表2 急性下消化道大出血病因分析及年龄分层特点 [n（%）]

术前未能定位出血灶的24例患者中，术后证实主要为小肠憩室 （12例，50%）及小肠血管畸形（7例，29.2%）（见图1）。卡方检验结果显示，与术前已定位出血灶的患者相比，这两组的病因构成比有显著统计学差异（χ2=26.531，P=0.002）。 其中诊断小肠憩室者，3例术前曾行胶囊内镜检查但结果阴性，其余9例患者术前均未行胶囊内镜或小肠镜检查；确诊小肠血管畸形者，除2例术前分别行DSA及CTA且结果阴性外，余5例术前均未行DSA、ECT或CTA检查。

图1 急性下消化道大出血的病因

三、诊治转归

92例患者中，经剖腹探查确诊出血灶并手术治疗者87例，其中行小肠部分切除术65例、回盲部切除术2例、右半结肠切除术14例、左半结肠切除术1例、乙状结肠切除术1例、直肠切除术2例、全结肠切除术2例。这些患者中，除3例因合并MODS自动出院外，其余84例均治愈出院（91.3%）。另5例诊断未明患者中，1例因MODS院内死亡，2例因MODS自动出院，余2例患者虽未明确诊断，但经保守治疗未再发出血。

讨 论

急性下消化道出血患者选择行剖腹探查术，常取决于出血程度、病因、出血定位以及患者相关因素。本研究结果证明，无论择期或急诊手术剖腹探查均有较高的确诊率（94.6%）。剖腹探查对出血灶确诊率高，除其本身优势外，对患者进行早期出血定位诊断也是成功的关键。目前出血灶定位方法多样，具体检查手段的执行常由临床医生、医疗资源及患者病情联合决定。2016年ACG指南[1]建议急性下消化道出血患者在起病24 h内、充分完善肠道准备后，首先进行结肠镜检查。本研究结果显示，结肠镜漏诊率低于其他大部分检查手段，充分显示了其对出血灶定位的优势。而对于结肠镜检查阴性者，胶囊内镜及小肠镜检查也十分必要[4-5]。Kakiya等[6]对胶囊内镜及小肠镜进行了比较，认为小肠镜对出血灶的定位诊断优于胶囊内镜。本研究也发现胶囊内镜对出血灶的漏诊率明显高于小肠镜，考虑可能是由于胶囊内镜受肠道蠕动影响大，且运动不可控，故容易漏诊出血灶。

本研究结果提示消化内镜对于出血灶的定位诊断优于其他类型检查，但对血管畸形、小肠憩室出血等病例，ECT、CTA的定位优势不容忽视。有研究提出，ECT对消化道出血的诊断较DSA敏感[7-8]。另有多项研究证实CTA对诊断急性消化道出血效果也较好[9-10]，一项meta分析还提出CTA较DSA对出血定位的敏感性更高[11]。但本研究中ECT、DSA及CTA这三种检查手段对出血灶的漏诊率并无统计学差异，可能与患者出血的间歇性及本研究中行这些检查的病例数较少有关。

对于急性下消化道出血的病因，国外文献报道结肠憩室或血管畸形最为常见[12-14]，国内则以大肠癌、溃疡性结肠炎多见[15]。对本组病因分析发现，急性下消化道出血的病因主要为小肠憩室和小肠间质瘤出血，尤其是回肠憩室及空肠间质瘤。进一步对年龄分层发现，小于50岁者以小肠病变为主，大于50岁者则以大肠癌、结肠憩室等病变居多。本组29例术前诊断未明的患者中，经手术证实最终病变来源于小肠者 23 例（79.3%），与 Jensen[16]、Moaward[17]等提出的不明原因消化道出血大多病变来源于小肠的观点一致。术前诊断小肠憩室及小肠间质瘤者，主要由小肠镜及胶囊内镜确诊，而血管畸形则由CTA及ECT发现并确诊。

因病情需要部分患者术前需先后行多种出血定位检查，或同种检查反复进行多次。需要注意的是有些检查并非十分必要，比如ECT的诊断敏感性较DSA更高，若ECT阴性者再行DSA检查结果也常为阴性，此时行DSA检查意义不大，而且还会延误治疗。同样需要注意的另一种情况是由于未行相关检查而遗漏出血灶，如本研究中部分患者仅结合临床特征怀疑血管畸形，但未行CTA或ECT等对血管畸形较为敏感的检查，使得患者遗漏出血灶的诊断，在最终行剖腹探查术时，增加了盲目探查的时间。笔者建议应结合患者病情，术前选择更精确的定位检查。对于出血量大危及生命需紧急剖腹探查的患者，可配合术中内镜进行定位。另外结合本研究的病因分析，笔者还建议对不明原因下消化道出血患者，尤其是青中年患者，剖腹探查术中应重点探查小肠，在空肠应重点探查有无肠间质瘤，在回肠应注意有无小肠憩室可能，而对≥50岁的中老年患者，即使结肠镜检查提示阴性，对结肠的术中探查也不容忽视。

针对剖腹探查手术方式目前已经达成共识，即对确定性出血灶，通常行肠道部分切除术[1]。有研究称对未确定的、可疑的出血灶行盲目部分切除，会导致相当一部分病例再发出血[18]，而再出血常常意味着二次手术及不良预后。本组行肠道切除手术者均为明确出血灶者，且术中结合出血病因及定位，采取了合适的手术切除方式，另5例诊断未明患者经探查未明确出血灶，均未行盲目手术切除，手术者治愈率高达91.3%。

综上所述，剖腹探查对急性下消化道大出血可取得较满意的诊治效果，但术前需完善出血定位检查，为手术提供依据，避免不必要的盲目探查。

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