腹腔镜胆总管探查治疗肝外胆管结石对患者胃肠功能和恢复情况的影响

黄 河 王艳杰 翟桂青

肝外胆管结石是一种临床常见的胆道系统疾病，可划分为原发性肝外胆管结石与继发性肝外胆管结石两类，临床患者多具有寒战高热、腹痛、黄疸等表现，甚至引起神志不清或休克，严重影响患者的生命健康[1]。临床治疗肝外胆管结石主要以外科手术为主，而传统采用开腹胆总管探查T管引流术治疗对患者创伤较大，极易引起患者术后多种并发症发生，影响其预后恢复[2]。随着我国微创技术的不断发展，腹腔镜下胆总管探查术 （LCBDE）的临床应用技术日臻成熟，临床LCBDE术的应用则成为临床关注的重点。本次研究选取153例肝外胆管结石患者作为研究对象，旨在探讨LCBDE后一期缝合对患者免疫功能和胃肠功能及临床疗效影响，以期为临床肝外胆管结石治疗提供有效指导。

资料与方法

一、一般资料

在本院选择2012年7月～2017年7月期间接受诊治的肝外胆管结石患者153例，按随机数字表法分为观察组（78例）与对照组（75例）。其中，观察组男45例，女33例，平均年龄（58.3± 7.9）岁，结石直径平均（13.2± 2.5）mm；对照组男43例，女 32例，平均年龄（57.9±8.4）岁，结石直径平均（13.6±2.4）mm。两组性别、年龄及结石直径等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二、入选标准

1.纳入标准

①符合 《肝胆管结石病诊断治疗指南》[3]中相关诊断标准；②临床均有不同程度发热、腹痛或黄疸症状；③经内镜逆行胆总管造影术（MRCP）、CT及彩超等检查确诊；④研究经我院医学伦理委员会审核批准，患者签署知情同意书。

2.排除标准

①存在胆总管狭窄、胆囊炎症反应及十二指肠乳头功能障碍；②合并急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、胆总管畸形、肝内胆管结石或恶性肿瘤疾病；③严重肝肾功能异常；④既往腹部手术史和精神病史。

三、方法

1.观察组

本组患者行LCBDE术后一期缝合治疗，具体治疗方法是：术前禁食，行气管插管、静脉麻醉，并在脐下注入CO2建立人工气腹，取头高足低右倾体位，采用常规四孔法穿刺套管，对胆囊三角及胆总管前壁进行分离，使胆囊三角充分暴露，以明确胆囊管、肝总管及胆总管之间的关系。使用美国威克结扎夹夹闭并切断胆囊动脉后，在胆囊管与胆总管交汇处分离出胆囊管，并使用钛夹夹闭胆囊远端但暂不离断胆囊管。将胆囊管向上方牵引使胆总管充分暴露后，即可行LCBDE术。即在胆囊管汇入部下方2 cm处，使用小电钩切开胆总管前壁，使用5 mL注射器针头穿刺使胆汁流出，并使用剪刀沿其长轴方向剪开1.0～1.5 cm小口。然后经10 mm套管置入5 mm胆道镜，探查肝内外胆管情况，发现结石后使用网篮取石，并反复操作直至明确胆总管下段通畅，肝外胆管无结石残留，且十二指肠乳头括约肌收缩良好[4]。使用3-0或5-0可吸收无损伤缝线自上而下连续或间断全层缝合胆总管切口，针距与边距则控制在1.5～2.0 cm之间，缝毕后使用干净纱条轻压确认无胆漏情况。

2.对照组

本组患者行常规开腹探查术后T管引流治疗，具体治疗方法：术前禁食，行全麻消毒后，取头高足低体位，在患者右肋下斜处做一长约12 cm切口，逆行切除需要割除胆囊，结扎胆囊管和胆囊动脉后，在胆管前壁开一缺口，使用取石钳取石，可反复操作。确认无肝外胆管结石残留后，使用导尿管冲洗胆道，并置入T型管引流，注意将T管短臂修剪至槽沟状，长臂则经有锁骨中线肋下穿刺孔引出[5]。使用3-0可吸收无损伤缝线，自上而下各间断2针缝合胆管壁，并经注水试验确认有无胆管壁损伤。最后常规放置小网膜孔引流管，观察有无胆汁样液体流出。

四、观察指标

1.应激反应

分别于治疗前后，采集患者空腹外周静脉血，采用激素免疫法测定其皮质醇（Cor）和肾上腺素（A）水平，采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定其C反应蛋白（CRP）和白细胞介素-6（IL-6）水平。

2.胃肠功能

经不同方式治疗后，比较两组患者术后腹痛缓解时间、术后肠鸣音消失时间及术后肛门恢复排气时间。

3.临床指标

治疗后，比较两组患者手术时间、术中出血量、术后时间、并发症发生率及住院时间，其中并发症主要包括引流不畅、出血、感染情况。

4.生存质量

分别于治疗前1 d和治疗后2周，采用胃肠道生活质量指数（GIQLI）[6]评估两组患者生存质量，主要包括生理功能状态、精神状态、日常生活能力、症状学及社会活动5个维度，共有36个条目，均以0～4分计，总分为144分，正常状态分值在121.5～125.8分之间，分值越高则生存质量越好。

五、统计方法

采用统计学软件SPSS 20.0处理，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。当P＜0.05时说明差异具有统计学意义。

结 果

一、两组治疗前后应激反应情况比较

治疗前，两组Cor、A、CRP、IL-6水平比较差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）；治疗后，两组 Cor、A、CRP、IL-6 水平均较治疗前明显上升，但观察Cor、A、CRP、IL-6水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后应激反应情况比较 （x±s）

二、两组胃肠功能改善情况比较

观察组患者术后腹痛缓解时间、术后肠鸣音消失时间及术后肛门恢复排气时间均明显早于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 2。

表2 两组胃肠功能改善情况比较 （x±s）

三、两组临床指标比较

观察组手术时间及住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表3。观察组并发症（引流不畅、出血、感染）发生率为2.56%（2/78），明显少于对照组的21.33%（16/75），两组比较差异有统计学意义（χ2=12.976，P＝ 0.000）。

表3 两组手术指标比较 （x±s）

四、两组治疗前后GIQLI评分比较

治疗前1 d，两组GIQLI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2周，两组GIQLI评分均较治疗前明显上升，且观察组GIQLI评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 见表 4。

讨 论

肝外胆管结石多指肝总管或胆总管内结石，其发病率在胆石症中约占15.3%～31.7%[7]。由于肝外胆管结石多因感染所致，因此临床手术治疗以去除感染病灶、取净结石、保证术后胆管引流通畅为主要原则[8]。近年来随着临床微创技术的广泛应用，腹腔镜、内镜等方式治疗肝外胆管结石已成为外科医务工作者探讨的热点问题。

表4 两组治疗前后GIQLI评分比较 （x±s，分）

长期实践证实，开腹胆总管探查术作为传统术式中的一种，虽能有效去除感染病灶，具有一定的结石清除效果，但因属于创伤性操作，对患者机体损伤较大，术中一旦机械处理不当，极易损伤患者脏器，造成其术后胃肠功能紊乱，疼痛严重，影响术后恢复，从而间接延长住院时间，增加患者的经济负担[9]，因此临床推广受限。而腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）作为一种联合腹腔镜与胆道镜形成微创模式的新型术式，与传统开腹胆总管探查术相比较，创伤面积偏小，对患者机体损伤较轻，患者术后各项机体功能恢复较快，住院时间较短，因此患者接受度较高，在肝外胆管结石治疗中应用广泛[10]。同时部分研究发现，常规开腹探查术后行T管引流，对患者创伤较大，患者术后疼痛剧烈，胃肠功和膀胱功能恢复缓慢，同时T管作为异物留置于胆道内，易增加感染风险，从而引发胆道狭窄、胆汁淤积及再生结石形成等。同时患者因疼痛而翻身时，易导致T管滑脱或受压，引发出血的风险[11-12]。而部分研究发现，LCBDE术后行一期缝合治疗，对患者创伤较小，患者术后疼痛较轻，呼吸限制较小，有利于促进其胃肠蠕功恢复，同时一期缝合取代T管，胆汁内流进入十二指肠，可有效避免胆汁丢失引起的电解质紊乱和消化功能减退，从而保证胆道的完整性和生理功能的有效性，同时还可有效避免减少胆道狭窄、胆漏及胆管炎等并发症发生[13-14]。

同时，由于外科手术作为一种机械操作，极易对患者机体应激反应造成影响[15]。而A和Cor均能明显反映应激程度，手术治疗后患者体内肾上腺素会大量释放，引起体内血液中儿茶酚胺物质含量增加，皮质醇含量上升。同时CRP和IL-6作为血清炎性因子，在细胞组织受损时会明显增加，可间接反应应激反应程度[16]。本次研究结果显示，治疗后，两组患者Cor、A、CRP、IL-6水平较治疗前明显上升，但观察患者Cor、A、CRP、IL-6水平上升幅度明显小于对照组；治疗后，两组患者治疗后，观察组患者术后腹痛缓解时间、术后肠鸣音消失时间及术后肛门恢复排气时间均明显早于对照组；观察组患者手术时间及住院时间均明显短于对照组；观察组患者术中出血量明显少于对照组；观察组患者引流不畅、出血、感染等并发症发生率（2.56%）明显少于对照组（21.33%）；同时治疗后2周，观察组患者GIQLI评分明显高于对照组 （P＜0.05）。结果表明，LCBDE术后行一期缝合治疗肝外胆管结石可明显抑制患者应激反应，促进其胃肠功能恢复，临床疗效和生活质量提升。

综上所述，LCBSE术后行一期缝合治疗肝外胆管结石手术时间较短、术中出血量较少、患者应激反应程度较轻、术后胃肠功能恢复较快，因此，患者术后住院时间缩短，并发症发生风险降低，且生活质量得到明显提升。

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