临床护理路径用于肝硬化腹水治疗的临床价值

张 娜 周晓英 祝立卷

肝硬化腹水是肝硬化中晚期常见的并发症，随着疾病进展，肝硬化腹水常导致低钠血症、低钾血症等电解质紊乱的发生，甚至进展至肝肾综合征、肝性脑病等阶段[1]，造成不良预后。肝硬化呈进行性发展，病程长，因而加强护理管理，提高患者自护能力对延缓疾病进展，降低不良事件发生率，改善预后具有重要意义。临床护理路径 （clinical nursing pathway,CNP）是起源于美国的新型护理管理模式，已被列为医院评审核心标准[2]，目前国内对CNP的研究仍处于探索起步阶段，尚未在临床广泛开展。为提高肝硬化腹水患者的护理质量，我院自2014年纳入80例肝硬化腹水患者作为研究对象，对比分析CNP在肝硬化腹水患者中的应用价值。现将结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

纳入2014年7月至2016年7月我院收治的80例肝硬化腹水患者作为研究对象，随机抽签将患者分为两组，各40例。 观察组男 22例，女18例；年龄（51.26±10.37）岁；病程（1.68±0.44）年；腹水程度：轻度 14例，中度 20例，重度 6例；Child-Pugh肝功能分级：A级10例，B级22例，C级8例。 对照组男 23例，女17例；年龄（50.91±11.21）岁；病程（1.71±0.51）年；腹水程度：轻度 12例，中度 21例，重度 7例；肝功能分级：A级9例，B级20例，C级11例。两组性别、年龄、病程、腹水严重程度及肝功能分级等均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

二、入选标准

1.诊断标准[3]

①血清白蛋白 ＜35 g/L，白蛋白/球蛋白 ＜1.0，AST、ALT均＞40 U/L；②超声可见肝表面不光滑、肝实质回声增强，肝脏缩小；③临床可见腹水表现。

2.纳入标准：①符合诊断标准；②本研究经我院医学伦理委员会批准，患者自愿参加并签署知情同意书。

3.排除标准

①已合并肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症；②丙肝或酒精性肝硬化患者；③心、脑、肺等重要脏器有器质性病变者；④精神意识障碍者。

三、护理方案

1.观察组

（1）实施前准备：①组建CNP小组，由科室主任、护士长、责任护理组长各1名及主管护士6名组成，由责任护理组长组织主管护士收集并整理肝硬化腹水、护理、临床护理路径文献资料，随机抽取住院的肝硬化腹水患者6名进行访谈，听取患者对临床护理的意见后，由责任护理组长草拟CNP文本，并报请护士长与科室主任审定。实施期间由责任护理组长负责监督护理项目的实施，记录执行期间的不良情况，由护士长组织学习、讨论，总结经验，进一步修订完善CNP。②对参与此次研究的责任护理组长和主管护士进行培训，内容包括肝硬化腹水病理基础、临床特点、护理注意事项、CNP概述、流程及方法等，45 min/次，共进行5次。

（2）CNP 方案见表 1。

2.对照组

患者入院后向患者介绍医院基本情况，收集患者病史、过敏史，完善基本资料，住院期间根据医嘱执行护理操作，向患者介绍肝硬化腹水饮食、运动及生活方式注意事项，出院时嘱定期复诊，按时服药。

四、观察指标

记录两组患者住院费用和时间，分别用焦虑评分量表（SAS）和抑郁评分量表（SDS）评估两组患者入院时和出院时焦虑抑郁状况，采用自我护理能力量表（exercise of self care agency scale,ESCA）评估两组患者入院时和出院时自护能力，该量表包括自我照顾操作技能（12项）、自我照顾责任感（8项）、自我认识（9项）及健康知识水平（14项）共4个维度，43个条目，评分范围0～172分，得分越高，自护能力越强。出院后随访1年，记录两组不良事件发生情况，以患者出现低钠血症、低钾血症、肝性脑病、肝肾综合征等为不良事件。

五、统计学方法

选用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组住院基本情况和不良情绪比较

观察组住院时间和住院费用显著低于对照组 （P＜0.05）。观察组出院时SDS评分和SAS评分显著低于入院时和对照组（P＜0.05）。见表2。

二、两组ESCA量表评分比较

观察组出院时自我照顾操作技能、责任感、自我认识和健康知识水平得分均显著高于入院时和对照组 （P＜0.05），见表3。

三、两组不良事件发生率比较

两组患者均院外随访1年，观察组无失访病例，发生低钠血症6例，肝性脑病3例，肝肾综合征1例，共发生不良事件10例，发生率为25%（10/40），其中1例因肝性脑病并发严重感染死亡，1例因肝肾综合征并电解质紊乱死亡，死亡率为5%（2/40）。对照组失访1例，发生低钠血症11例，肝性脑病6例，肝肾综合征2例，共发生19例不良事件，发生率为48.72%（19/39），其中2例因肝性脑病并发严重感染死亡，1例出现消化道大出血死亡，1例死于肝肾综合征，死亡率为10.26%（4/39）。观察组不良事件发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.781，P=0.029）；两组死亡率比较差异无统计学意义（校正 χ2=0.209，P=0.648）。

表1 肝硬化腹水患者CNP

表2 两组住院情况和不良情绪比较 （x±s）

表3 两组自护能力评分比较 （x±s，分）

讨 论

肝硬化腹水患者因有效血容量不足，体内RAAS和交感神经系统被激活，继发性醛固酮增多症风险增加[4]，诱发钠水潴留和低钾血症，造成电解质紊乱和腹水加重。另外腹水的形成导致腹内压和门静脉阻塞程度进一步加重，使肝功能呈进行性恶化[5]。因而加强对肝硬化腹水的护理管理，对延缓疾病进展，改善预后具有重要意义。CNP根据循证医学理念，以时间为纵轴，以入院诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食、健康教育等内容为横轴制定护理管理的标准流程[6-7]。本研究将CNP引入肝硬化腹水患者，在收集既往文献基础上，针对影响肝硬化腹水预后的因素，并结合我院患者具体情况，将护理内容具体化，明确各阶段护理重点。另外，CNP在循证医学指导下能预见性开展护理项目，进行心理护理和健康教育[8]，帮助患者建立信心，认识到自我护理的重要性，提高护理质量。本研究也显示患者SDS和SAS评分较入院时显著改善，可能与此有关。此外，本研究注重患者自护能力的培养，住院期间优化护理方法，通过多种形式提高患者自护能力，研究结果也显示患者ESCA各项评分得到显著改善，且院外不良事件发生率显著降低，提示临床护理路径的实施有助于提高患者自护能力，进而降低患者出院后低钠血症等不良事件的发生。

CNP具有较高的协调性和实用性，CNP坚持以患者为中心，将医疗、药理、护理、医技、营养管理各部分融合起来，运用整理护理的理念进行无缝隙管理，注重患者需求，加强各部分沟通协调[9-10]，以改善护理质量，降低不良事件风险。另外，在对肝硬化腹水患者实施CNP过程中，详细记录腹水、尿量，对各项辅助检查进行量化标准规定，为护理人员有计划、预见性的护理操作提供依据，这也是护理质量改善，不良事件显著降低的重要原因。但本研究中两组死亡率无显著差异，提示CNP对改善肝硬化腹水的预后仍有待大样本量观察。另外，黄海燕等[11]还认为CNP明确护理项目，能使患者清晰认识护理目标，自觉参与肝硬化腹水的管理和防控，进而优化管理效果，避免过度医疗，控制住院费用。本研究也显示观察组住院时间和住院费用较对照组显著减少，与上述报道一致。

综上所述，CNP用于肝硬化腹水患者有助于提高护理质量和患者自护能力，进而降低不良事件发生率，改善预后。

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