醒脑开窍针刺法联合冰刺激治疗中风后吞咽障碍临床研究

张　曼，李春梅

(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

吞咽障碍是中风后常见的并发症之一。据统计，急性脑卒中有20.9%～64.0%患者存在吞咽障碍[1]，吞咽障碍严重影响患者的康复质量,可引发吸入性肺炎和营养不良,严重者可导致患者窒息进而危及生命[2]。对于中风后吞咽障碍，临床上尚无公认的治疗方法。本研究应用醒脑开窍针刺法联合冰刺激对中风后吞咽障碍的患者进行治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

60例研究对象均来自2015年5月—2017年6月天津中医药大学第一附属医院针灸部病房的中风后吞咽功能障碍患者，采用随机分组方法中的完全随机化法，编号、取随机数、排序及分组，随机分为针冰组和针刺组，每组各30例。经比较两组患者性别、年龄、病程差异无统计学意义，均P>0.05，具有可比性，见表1。

表1　两组中风后吞咽功能障碍患者一般资料比较

1.2　诊断标准

中风西医诊断标准参照中华医学会全国第四届脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[3]制定,经CT/MRI证实脑出血或者脑梗死。

中医中风诊断标准符合国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[4]的诊断标准。

中风后吞咽障碍诊断标准：脑血管病后吞咽时或吞咽后咳嗽、呛咳、哽噎和疼痛。洼田饮水试验[5]1级：1次喝完无呛咳；2级：分次喝完，无呛咳；3级：可以1次喝完，但有呛咳；4级：分次喝下，但有呛咳；5级：频繁呛咳，不能全部喝完。正常：1级，5 s之内；可疑：1级，5 s以上或2级；异常：3～5级[6]。

1.3　纳入标准

①符合以上诊断标准；②神志清楚，生命体征平稳，无其他严重疾病者；③年龄35～75岁；④病程30～180天；⑤洼田饮水试验3级～5级；⑥患者能够配合吞咽功能评分，家属签署知情同意书。

1.4　排除标准

①不符合诊断标准者；②经检查明确为由其他疾病引起者；③咽部肌群病变、食管病变、急性应激状等；④妊娠或哺乳期妇女；⑤伴严重精神病者；⑥合并重要脏器衰竭者。

2　治疗方法

两组基础治疗均采用基础神经内科药物治疗，治以抗血小板聚集、抗凝、降压、调脂、稳定斑块等。

2.1　针刺组

在接受基础治疗之外，予针醒脑开窍针刺法治疗。针灸针选用苏州医疗用品厂生产的华佗牌一次性无菌针灸不锈钢毫针，规格为0.3 mm×40 mm，0.3 mm×75 mm。组方配穴和操作手法按照石学敏院士醒脑开窍针刺法进行。针刺治则：醒脑开窍、通关利窍、疏通经络和滋补肝肾。穴位处方：①内关(双侧)、水沟、三阴交(患侧)；②风池、翳风、完骨均取双侧；副穴：极泉(患侧)、尺泽(患侧)、委中(患侧)，余穴随证加减。操作：内关直刺15～25 mm，提插捻转泻1 min;水沟向鼻中隔方向斜刺8～15 mm，雀啄泻法1 min，以流泪或眼球湿润为度,每2～3天针刺1次;三阴交沿胫骨后缘与皮肤呈45°斜刺25～40 mm，提插补法1 min，使患者下肢抽动3次;风池、翳风、完骨均向喉结方向刺，60～75 mm，小幅度高频率捻转补法1 min，使咽喉胀麻感为宜。肢体活动不利者加针极泉、委中、尺泽。极泉直刺25～40 mm，使用提插法，使患者上肢抽动3次;尺泽在屈肘120°时直刺25 mm，提插法，使前臂手指抽动3次;委中采用提插泻法，使患侧下肢抽动3次。留针30 min，每日1次。

2.2　针冰组

在针刺组的基础上，联合冰刺激治疗。冰棉棒制作：以消毒医用纱布将备用筷子一端包裹，用线缠绕固定，制成棉棒，用0.9%生理盐水浸湿，放入冰箱冷冻。刺激部位：以前腭弓为中心，包括后腭弓、软腭腭弓、咽后壁、舌后部、整个舌面、上下牙齿的咬合面及内外面、两侧面颊部。双侧咽部交替刺激。刺激量：20 min/次，每日2次，分别于早餐前、晚餐前进行，以免引起呕吐。治疗前去除冰棒表面尖利的冰渣，以免划伤患者舌咽部。嘱患者取坐位或半坐位，张口放松，用冰棉棒触及咽部，反复交替涂擦，同时配合手法按摩。治疗5 min后，嘱患者做吞咽唾液练习，若患者情况可，可尝试吞咽温开水1～2次，练习结束后继前冰刺激治疗，共20 min，每日2次。冰棒用毕后，保留筷子，更换消毒无菌医用纱布，依前法制作冰棒备用。

针刺组和针冰组每周治疗6天，共治疗2周。

2.3　呛咳的处理

如在治疗中出现呛咳，应立即嘱患者俯身前倾，下颌抵向胸部，医者在患者肩胛骨之间连续拍打，嘱患者张口咳出水及食物残渣。

3　疗效观察

3.1　观察指标

对吞咽困难程度临床评估的常用量表包括吞咽困难分级、洼田饮水试验和日本学者才藤制定的量表等9种[7]。本研究治疗前后采用洼田饮水试验进行疗效评价与吞咽等级评分[8]。无效：治疗前后吞咽等级无变化；有效：吞咽障碍明显改善，吞咽等级降1级；显效：吞咽等级降2级或完全治愈。1级记0分，2级记2分，3级记4分，4级记6分，5级记8分。吞咽功能评定采用标准吞咽功能评分(SSA)[9]。

3.2　统计学方法

3.3　治疗结果

3.3.1两组患者治疗前后吞咽功能评分比较两组治疗前吞咽等级评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组等级评分均优于治疗前(均P<0.05)，针冰组评分改善明显优于针刺组(P<0.05)。见表2。

表2　两组患者治疗前后吞咽等级评分比较(分,

注：与治疗前比较，①P<0.05;与针刺组比较，②P<0.05

3.3.2两组患者治疗前后临床疗效比较针冰组总有效率优于针刺组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　两组患者临床疗效分析　[例(%)]

注：与针刺组比较，③P<0.05

3.3.3两组患者治疗前后SSA评分比较两组治疗前吞咽功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组评分均优于治疗前(均P<0.05)，且针冰组评分改善明显优于针刺组(P<0.05)。见表4。

表4　两组患者治疗前后SSA评分比较(分,

注：与治疗前比较，④P<0.05;与针刺组比较，⑤P<0.05

4　讨论

中风后吞咽障碍多归属于“中风”“喑痱”“喉痹”“类噎嗝”等范畴。《素问·脉解》中记载: “所谓入中而喑者，阳盛之衰，故为喑也；内夺而厥，则为喑俳，此肾虚也，少阴不至，厥也。”指出内伤劳损造成肾虚是导致“喑”的原因。石学敏院士认为，神情表现和口咽舌窍功能皆为脑神所主。中风后脑窍蒙蔽，脑无法生散动觉之气，神不导气于口舌咽喉，使之不能发挥正常的吞咽和语言功能。治应醒脑开窍、通关利窍、疏通经络。有学者认为痰瘀交结，阻窍滞络，致使机窍失灵，咽喉失用，舌脉失养而发病[10]。还有认为，“一阴一阳结，谓之呛咳”，清阳升，浊阴降则咽喉通利而不闭，若清阳不升，浊阴不降则咽喉壅塞而不通，咽部阴阳升降失职而现吞咽功能失约或失用[11]。

现代研究认为，卒中后出现吞咽困难通常是由于损伤了脑干或双侧皮质延髓束，还有学者认为皮质、皮质下核团、皮质下行传导纤维、小脑部位的损伤也有可能造成吞咽功能障碍的异常[12]。吞咽功能是多个层次和水平互相调节的一种复杂生理活动，任何一个层次或者水平的损伤都可能造成整个调节网络的破坏，从而造成吞咽困难。现阶段常用的治疗方式包括药物、针刺、电刺激、冰刺激、理疗、康复训练和球囊扩张术等[13]。国内外中、西药和手术对本病均无公认的治疗方法。

应用醒脑开窍针刺法，按特定的针刺方向、深度和手法针刺本组穴位能起到醒脑导气、通关利窍、疏通经络和滋补肝肾的作用，使脑升散动觉之气，口舌咽喉有神之所主而恢复正常的生理功能。针刺风池穴可以改善椎-基底动脉的血流供应，降低外周阻力、降低颈部软组织的紧张状态[14]。醒脑开窍针刺法不仅能调节颈总动脉和椎动脉增加脑供血，且可通过后组颅神经反射性地调节运动皮质及脑干束神经功能，促进患者咽喉部肌肉的神经支配，促使消失或减弱的神经反射及吞咽言语功能重建[15]。

冰刺激作为一种更直接刺激的方式，可提高相应咽部的敏感性，给予脑皮质和脑干一个警戒性的感知刺激，使吞咽动作快速开始，吞咽通路重建，参与吞咽相关神经肌肉活动得到改善，吞咽功能恢复。其引起的主动收缩还可防止延髓麻痹所致的吞咽肌群失用性萎缩[16]。冰刺激使阴精引阳气下潜，同时促进阴精化阳。刺激日久，可使浅部之得气逐渐推至深部，既可调节咽部之精气，又能使神机复原，气血通畅，从而达到升降有序、阴阳平衡、通利关窍的目的[11]。除此之外，冰刺激成本低，大部分患者可长期负担，是一种更经济、易推广、更易自我完成的新型治疗方式。

综上所述，醒脑开窍针刺法联合冰刺激治疗中风后吞咽障碍疗效显著，可明显改善中风后吞咽障碍患者的吞咽功能。其治疗效果优于单纯醒脑开窍针刺法治疗。